Рентгенологическое исследование венозного русла почки.
Показания. Необходимость определения состояния нижней полой и почечной вен при опухоли почки, забрюшинных новообразованиях; подозрение на стеноз почечной вены при симптомах венной гипертензии в почке (варикоцеле, протеинурия, почечная гематурия); необходимость оценки эффективности антикоагулянтной терапии при тромбозе нижней полой или почечной вены; необходимость контроля положения сосудистого катетера в почечной вене при получении венозной крови из почки для исследования на ренин.
Противопоказания. Наличие флебитов, непереносимость йодистых препаратов.
Подготовка кишечника обычная.
Техника выполнения. Существует несколько методик контрастирования почечных вен. Метод «физиологического» контрастирования по току крови состоит во введении рентгеноконтрастного вещества в артериальное русло почек при аортографии или при селективной почечной артериографии. При этом в венозной фазе циркуляции контрастного вещества, т.е. к 8-9-й секунде, можно получить изображение почечных вен, однако оно недостаточно четкое. В случае нарушенного венозного оттока из почки венозная фаза длится дольше и контрастирование почечной вены становится более отчетливым. Преждевременное возникновение венозной фазы (до 5 с) происходит при наличии патологического сообщения между артериальным и венозным руслом в почке (при артериовенозной фистуле в почке врожденного или приобретенного генеза и, особенно часто, при бластоматозном процессе в почке, причем в сравнительно ранних его стадиях).
При нижней венокавографии без блокирования просвета полой вены изображение почечных вен получается крайне редко; оно может быть выявлено только при патологических процессах в почке, приводящих к редукции почечного артериального русла вследствие рефлюкса крови по почечной вене. Обтурационная нижняя венокавография позволяет добиться хорошего изображения венозных сосудов ренокавального перекрестка.
Наилучшее изображение почечных вен дает почечная венография. Больного укладывают на ангиографический стол, подкладывая под таз валик, чтобы приблизить бедренные сосуды к поверхности бедра. В правом бедренном треугольнике, на 3-4 см ниже пупартовой связки, нащупывают пульсацию бедренной артерии. Над ней и чуть медиальнее производят анестезию кожи 7-10 мл 0,5% раствора новокаина. Больший объем вводимого под кожу новокаина, располагаясь впереди артерии, может «прикрыть» ее пульсацию. Надсекают на протяжении 0,5 см кожу и металлическим зажимом раздвигают подкожную клетчатку по направлению к вене. Пункцию вены производят медиально от артерии (в том месте, где прекращается пульсация), вводя иглу под углом 50-60° по отношению к поверхности бедра. Прокалывают обе стенки вены, после чего удаляют мандрен и медленно извлекают иглу под тем же углом. При появлении из иглы крови (венозная кровь темная, выделяется крупными каплями или вялой струей) в просвет иглы вводят гибкий металлический проводник. Движение проводника по просвету иглы и сосуда должно быть совершенно беспрепятственным. При малейшем препятствии проводник извлекают, меняют положение иглы (угол делают более острым) и опять вводят проводник. При свободном продвижении проводника по сосуду его вводят на глубину 20 см, место пункции прижимают пальцем, иглу удаляют, на проводник «нанизывают» рентгеноконтрастный сосудистый катетер, специально смоделированный для катетеризации почечных вен.
После того как «носик» катетера будет подведен к месту пункции кожи, а из наружного его конца покажется проводник, катетер по проводнику ввинчивающим движением вводят в просвет вены и продвигают по ней, одновременно извлекая проводник. Первую порцию крови (4-5 мл) отсасывают шприцем и выливают, затем по катетеру последовательно вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина и 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с гепарином (2500 ЕД гепарина на 1 л раствора). Под контролем рентгенотелевидения внутренний изогнутый конец катетера на уровне I-II поясничных позвонков заводят в правую или левую почечную вену примерно на середину ствола. Вводят в вену 10 мл 0,5% раствора новокаина и 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с гепарином, после чего введением небольшого количества (5 мл) рентгеноконтрастного вещества контролируют с помощью телевизионного экрана положение катетера в просвете почечной вены. Почечную венографию производят путем введения 20-30 мл контрастного вещества (76% уротраст или 76% верографин и т.д.) при задержке дыхания и натуживании больного (проба Вальсальвы) в орто- и клиностазе. Общее количество рентгеноконтрастного вещества не более 1 мл на 1 кг массы тела. После введения контрастного вещества вену каждый раз промывают растворами. По окончании исследования катетер извлекают на предварительно введенном в него проводнике; перед извлечением катетера в месте пункции паравазально в дистальном направлении подкожно и в глубину вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. После извлечения катетера прижимают место пункции в течение 5-10 мин, после чего, убедившись в отсутствии кровотечения, накладывают умеренно давящую повязку.
При выполнении почечной фармаковенографии необходима катетеризация и вены, и артерии почки. По артериальному зонду вводят 2 мл 0,001% раствора адреналина в 8 мл изотонического раствора хлорида натрия, а затем через 14-16 с выполняют почечную венографию с 20 мл рентгеноконтрастного вещества. Под воздействием адреналина уменьшается артериальный приток к почке, что позволяет снизить давление в венозной системе почки и добиться лучшего ее наполнения рентгеноконтрастный веществом.
Осложнения. Пункция бедренной вены может быть произведена сквозь артерию, что приводит к развитию гематомы, иногда артериовенозного свища в месте пункции. При чрезмерно остром угле расположения иглы пункционное отверстие в бедренной вене может оказаться выше пупартовой связки, в этом случае по окончании исследования прижатие места пункции не останавливает кровотечения. Проводник может быть введен паравазально; особенно часто это происходит при пункции вены под острым углом. При катетеризации почечной вены «носик» катетера может попасть в одну из мелких венозных ветвей. Если до выполнения венографии не будет произведен контроль положения зонда с пробным введением небольшой дозы (3-4 мл) рентгеноконтрастного вещества, при введении большего количества его может произойти разрыв мелкого венозного стволика, экстравазация рентгеноконтрастного вещества вокруг почечной вены. Исследование в таком случае должно быть прекращено.
Осложнения почечной венографии могут быть обусловлены также индивидуальной чувствительностью к йодсодержащим препаратам и проявляются кратковременной тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, редко крапивницей, насморком, слезотечением. В этом случае показано экстренное введение по сосудистому катетеру 40-50 мл 30% раствора тиосульфата натрия.
Профилактика. Предупреждение осложнений состоит в неукоснительном соблюдении всех перечисленных правил проведения исследования.