Повреждения мочевого пузыря

 

Бесплатная консультация уролога по электронной почте

 
 
 
 
 
Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые и открытые. В мирное время более часты закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Закрытые повреждения мочевого пузыря в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы.

Этиология и патогенез. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырнотазовых связок или повреждения фрагментами поврежденных костей. Степень повреждения может быть различной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспус­кательного канала. Чаще подвергаются травме передняя и боковые стенки пузыря. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при перепол­ненном мочевом пузыре в результате удара или ушиба, давления на переднюю брюшную стенку. Подобный разрыв возможен и при переломе тазовых костей в случае переполнения мочевого пузыря. Подвергаются разрыву верхняя и задняя стенки пузыря, поскольку нет противостоящего давления со стороны смещаемого кишечника. Разрыв происходит, как правило, в продольном направлении ввиду того, что продольные мышцы детрузора прочнее. В случаях повреждения мочевого пузыря фрагментами поврежденных тазовых костей возможны отверстия неправильной формы. Причинными фак­торами являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты и др. Имеет значение состояние мочевого пузыря в момент удара. Чем тоньше стенки моче­вого пузыря и чем больше атрофированы мышцы, тем больше возможность разрыва. Благоприятные для разрыва условия возникают при поражениях нервной системы и спинного мозга, сопровождающихся хронической задержкой мочи (патологический разрыв мочевого пузыря). Повреждения мочевого пу­зыря бывают полными и неполными. В последнем случае наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мы­шечной оболочек при целости слизистой.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопрово­ждаются значительным кровотечением в клетчатку таза из простатического венозного сплетения, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Мочевая инфильтрация клетчатки таза приводит к некротическим изменениям тканей. В случаях несвоевременного отведения мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах и мошонке с последующим образованием свищей, мочевая флегмона таза. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря кровотече­ние сравнительно меньше, поскольку верхушка пузыря маловаскуляризопана. Излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При повреждении костей таза натяжение lig. pubovesical is и lig. puboprostalicus приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пу­зырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, а затем гнойное воспаление в клетчатке таза.

Открытые повреждения мочевого пузыря - огнестрельные, колотые, реза­ные ранения его. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при хирур­гических операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Открытые повреждения мочевого пузыря также могут быть внутри- и внебрюшинными.

Симптоматика. Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются нарушение мочеиспускания, боли и кровотечение. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускание сопровож­даются выделением капель крови из уретры. Пальпаторно определяются болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря. Исследование через прямую кишку и влагалище обычно обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве этих явлений нет, так как моча сво­бодно изливается в брюшную полость. Определяется свободная жидкость в брюшной полости, мочеиспускание отсутствует. Примерно через 10-12 ч развивается картина перитонита. Признаки открытого повреждения моче­вого пузыря в основном те же, что и закрытого; отмечается выделение мочи из раны.

Диагностика. В распознавании повреждений мочевого пузыря важную роль играют анамнез (факт травмы) и перечисленные выше симптомы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря - удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшинного - травма таза. Для подтвержде­ния диагноза пользуются катетеризацией, цистоскопией, цистографией, экскреторной урографией. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не выделяется или вытекает слабой струей, с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно неполностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости). Цистоскопия применяется в ред­ких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации. Она выполнима лишь при частичных или совсем небольших повреждениях, когда удается наполнить мочевой пузырь для его осмотра. Ведущую роль в ди­агностике играет цистография. Нисходящая цистография не всегда выполнима из-за травматического шока. Чаще всего диагноз подтверждают восходящей цистографией (с тугим наполнением мочевого пузыря и отсроченной), выявляю­щей затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря: по бокам от него при внебрюшинном разрыве и над ним - при внутрибрюшинном. В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря, кроме перечис­ленных методов диагностики, важное значение имеют красочные пробы (прием внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина, вливание окрашенной жидкости в мочевой пузырь), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение прежде всего заключается в противошоковых мероприятиях. После выведения из шокового состояния при внебрюшинном неполном разрыве пузыря возможна консервативная терапия (лед на живот, гемостатические средства, постоянный катетер). Во всех остальных случаях обязательно оперативное лечение. При внутрибрюшинных разрывах производится лапаротомия с ревизией брюшной полости, наложением двухрядных кетгутовых швов на рану мочевого пузыря и эпицистостомией (у женщин возможно ушивание моче­вого пузыря наглухо с дренированием его по уретре). При наличии перитонита оставляют в брюшной полости дренаж для введения антибиотиков. При вне­брюшинном разрыве мочевого пузыря показаны обнажение его надлобковым разрезом, ревизия, ушивание обнаруженных дефектов с обязательным дрени­рованием путем эпицистостомии. При мочевых затеках - дренирование таза по Буяльскому - Мак-Уортеру. При открытых повреждениях (ранения) мочевого пузыря - экстренное оперативное вмешательство принципиально такого же характера, как и при закрытых повреждениях.

Профилактика. Предупреждение общего травматизма и осторож­ное манипулирование при операциях на органах брюшной полости и таза.

Прогноз при условии своевременного распознавания и лечения благо­приятный и для жизни, и для здоровья пострадавшего.
 
 

Консультация уролога

Подписаться на новости

Яндекс.Метрика

Информация

Урология онлайн - справочник по урологии и оперативной нефрологии. Содержит сведения о причинах признаках, распознавании, лечении и профилактике хирургических болезней органов мочевой и мужской половой систем

© 2009-2017 Урология онлайн | справочник по урологии