Патологическое сообщение между мочевыми и половыми органами.
Этиология и патогенез. Мочеполовые свищи возникают в основном вследствие повреждения мочевых органов во время родов, акушерских и гинекологических операций. Реже они образуются в результате общехииургических операций, бытовой травмы и огнестрельных ранений, гнойного расплавления, прорастания опухоли, лучевой терапии. Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, уретро-пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и сложные свищи.
Симптоматика. При всех видах фистул женщины страдают недержанием мочи, полным или частичным. При больших пузырно-влагалищных свищах теряется вся моча, при точечных свищах такой локализации и при мочеточниково-влагалищных свищах недержание мочи сочетается с нормальным мочеиспусканием, при уретровагинальных свищах подтекание мочи отмечается только в момент мочеиспускания.
Диагностика. Распознавание мочеполовых фистул в большинстве случаев не представляет затруднений. Для установления диагноза достаточно осмотреть влагалище в зеркалах. Однако выбор лечебной тактики возможен только после комплексного обследования: лабораторного, эндоскопического рентгенологического, радиоиэотопного. Особенно ценными являются эндоскопические методы (цистоскопия, уретроскопия), которые позволяют установить локализацию и размеры поражения. Если визуально определить свищевое отверстие не удается, применяют красочные пробы. Вливают раствор красителя (индигокармин, метиленовый синий) в мочевой пузырь и прослеживают его выделение из влагалища, куда вводят марлевый тампон. Окрашивание тампона свидетельствует о наличии пузырно-влагалищного свища, а отсутствие окраски и появление ее только после внутривенного введения индигокармина - о мочеточниково-влагалищном свище. Экскреторная урография при мочеточниково-влагалищном свище уточняет функцию почек, состояние верхних мочевых путей, уровень обструкции мочеточника. Для мочеточниково-влагалищного свища характерны также симптомы нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей (боли в области почки, атаки острого пиелонефрита). Важным диагностическим методом является вагинография (рентгенография после заполнения обтурированного влагалища рентгеноконтрастной жидкостью), которая позволяет не только установить наличие фистулы, но и уточнить ее локализацию и заинтересованность соседних органов.
Лечение. Основным методом лечения следует считать оперативный, так как самопроизвольно мочеполовые свищи закрываются крайне редко. Операция преследует цель восстановления произвольного мочеиспускания естественным путем. Как правило, пластические операции выполняют через 4-6 мес после возникновения свища. Примерно такой же срок устанавливается и в случае рецидива фистулы. Исключением являются только больные с мочеточниково-влагалищными свищами, которые следует оперировать не позже 1.5-2 мес после их образования, так как при более длительном существовании свища вследствие прогрессирующего ухудшения функции почки могут наступить необратимые изменения в ней. Подготовка больных к пластическим операциям заключается в воздействии на воспалительные процессы в мочеполовой системе и окружающей коже.
Пузырно-влагалищные свищи. Среди различных оперативных доступов, которые применяют при лечении таких больных, наиболее распространенными являются трансвагинальный и трансвезикальный, реже - трансабдоминальный. Выбор доступа зависит от ряда условий, но главным из них является локализация фистулы. Если она находится в зоне мочепузырного треугольника и устья мочеточников непосредственно прилегают к ней, оптимальным является трансвезикальный путь. Он показан также при рубцовой деформации влагалища и ригидности его стенок. При позадилобковом расположении мочевого пузыря, когда мобилизация его представляет значительные трудности, операцию осуществляют абдоминальным доступом. Трансвагинальный доступ показан, когда фистула во влагалище находится на уровне свода, т.е. вблизи рубца культи матки после ее удаления, или впереди мочепузырного треугольника. Этот доступ удобен после лучевой терапии, когда под влиянием проведенного лечения уменьшается емкость мочевого пузыря и поражается околопузырная клетчатка, а также у пожилых женщин при избыточном развитии жировой клетчатки. Независимо от вида доступа широко разъединяют мочевой пузырь и влагалище в зоне фистулы. На рану мочевого пузыря накладывают кетгутовые, а на рану влагалища - синтетические нити. При трансвезикальном доступе мочевой пузырь дренируют через надлобковый свищ, а при других - через мочеиспускательный канал.
Уретро-пузырно-влагалищные свищи. Поскольку эти свищи всегда расположены кпереди от мочепузырного треугольника и при подобной травме поражается сфинктер мочевого пузыря, операцию осуществляют трансвезикальный доступом. Это позволяет не только выполнить фистулопластику, но и укрепить замыкательный аппарат мочевого пузыря с использованием бульбокавернозных мышц.
Мочеточниково-влагалищные свищи чаще образуются в результате трофических расстройств. Иногда успешно поддаются лечению путем катетеризации пораженного мочеточника с оставлением катетера на 7-8 сут. К такой попытке консервативного лечения следует прибегать в первые дни формирования фистул. Если она не дает эффекта, показана пластическая операция с целью устранения непроизвольного выделения мочи из влагалища и сохранения функционирующей почки. Для этой цели применяют уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари). Выбор вида операции зависит от уровня поражения мочеточника. Нефрэктомия показана только при необратимом разрушении почечной ткани или у пожилых женщин при сохраненной функции контралатеральной почки. Пластика сложных фистул представляет определенные трудности. В связи со значительным разрушением мочеполовых органов приходится не только закрывать свищи, но и увеличивать емкость мочевого пузыря, создавать мочеиспускательный канал и т.п. Для этой цели нередко приходится включать в мочевые органы изолированные сегменты тонкой или толстой кишки. В редких случаях, когда имеются обширные разрушительные процессы в нижних мочевых путях, приходится прибегать к пересадке мочеточников в кишку.
Прогноз. Удовлетворительные результаты пластических операций могут быть получены у 80-90% женщин с мочеполовыми свищами. Следовательно, предсказание при них сравнительно благоприятное.