Или гнойничковый пиелонефрит. Нагноение почечной паренхимы с развитием в ней множественных мелких гнойничков (апостемы). Апостематозный пиелонефрит не является самостоятельной формой гнойного поражения почки, а представляет собой одну из поздних стадий острого пиелонефрита. Инфекция при апостематозном пиелонефрите локализуется как в корковом, так и в мозговом веществе почки, но чаще интенсивность воспаления в корковом слое более выражена.
Этиология и патогенез. Независимо от расположения первичного гнойного очага в организме гноеродная инфекция в конечном счете проникает в почку гематогенным путем. Микробы оседают в первую очередь в капиллярах, особенно венозных, оплетающих почечные канальцы, и проникают в межуточную почечную ткань, где возникают очаги воспаления. Отсюда воспалительные инфильтраты распространяются по межуточной перивенозпой ткани, выходя на поверхность почки в субкапсулярное пространство соответственно ходу звездчатых вен. Это приводит к появлению гнойничков на поверхности почки. При септическом состоянии наблюдаются милиарные гнойничковые поражения обеих почек. Односторонний апостематозный пиелонефрит возникает в результате обструкции верхних мочевых путей. Почка, пораженная апостематозный пиелонефритом, увеличена, застойно-полнокровна. Через фиброзную капсулу почки просвечивает большое количество мелких желтовато-белых гнойничков. После декапсуляции почки видно, что гнойнички располагаются на фоне кровоизлияния или окружены венчиком гиперемии. При маловирулентпой инфекции процесс может подвергнуться обратному развитию, и наступает самоизлечение. При этом на поверхности почки на месте бывших гнойничков остаются небольшие рубцовые втяжения. При прогрессировании апостематозного пиелонефрита гнойнички сливаются, образуя абсцесс или карбункулы. Процесс может распространяться на околопочечную клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита.
Симптоматика в большой степени зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Наблюдаются общая слабость, ломящие боли во всем теле, понижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, частый пульс, соответствующий температуре тела, потрясающий озноб с последующими повышениями температуры до 39-40° С и проливными потами; боли в области почки; рефлекторное раздражение брюшины, напряжение мышц живота соответствующей стороны. По лимфатическим путям инфекция может проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита. Как правило, состояние больного тяжелое. В более поздних стадиях нарушается функция почек и появляется гиперазотемия, развивается почечно-печеночный синдром, возникает желтуха.
Диагностика основывается на лабораторных и рентгенологических методах исследования. Наблюдается высокий лейкоцитоз крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Особенно ценно определение сравнительноного лейкоцитоза, при котором, как правило, удается отметить более высокое содержание лейкоцитов в крови из поясницы на стороне поражения. Важно также определение степени бактериурии и лейкоцитурии. На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону заболевания и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне, наличие ободка разрежения вокруг почки вследствие отека паранефральной клетчатки. При поражении верхнего сегмента почки определяется выпот в плевральную полость. Очень ценно проведение экскреторной урографии при дыхании больного или на высоте вдоха и выдоха на одной и той же рентгеновской пленке. Подвижность пораженной почки при этом ограничена, функция ее снижена. В более поздней стадии апостематозного пиелонефрита и при нарушении пассажа мочи симптомы более выражены, резко нарушена функция пораженной почки, появляется значительная бактериурия и лейкоцитурия, что облегчает диагностику. Нарушение функции пораженной почки можно установить при экскреторной урографии и хромоцистоскопии.
Дифференциальная диагностика проводится с гриппом, малярией, тифом и другими инфекционными болезнями, острым животом, острым холециститом, ретроцекальным аппендицитом.
Лечение. При уверенности в диагнозе апостематозного пиелонефрита показаны декапсуляция почки, вскрытие гнойников, дренирование паранефрального пространства, а при нарушенном пассаже мочи - и почечной лоханки путем пиело- или нефростомии. Дренаж из почечной лоханки следует удалять только после ликвидации острого воспалительного процесса в почке, восстановления полной проходимости мочевых путей и нормализации функции почки. При обнаружении тотального гнойничкового поражения почки, тяжелом общем состоянии больного, сепсисе и хорошей функции противоположной почки, а также у больных, у которых дренирование мочевых путей и декапсуляция почки оказались безуспешными, особенно в пожилом возрасте, показана нефрэктомия. Антибактериальную терапию (см. Пиелонефрит) лучше проводить, учитывая результаты антибиограммы, для чего важно использовать ускоренную методику определения чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Применяют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды (уросульфан, этазол, мадрибон), нитрофураны (фурадонин, фурагин, солафур и др.). Антибиотики необходимо менять, учитывая опасность появления антибиотикоустойчивых форм бактерий. Полезны клюквенный морс, отвар подорожника, полевого хвоща, экстракт элеутерококка. Показано применение витаминов (группы В и С), анальгетиков, спазмолитиков, тепловых процедур.
Лечение необходимо проводить и после выписки больного в условиях поликлиники в течение 4-6 мес.
Прогноз при апостематозном пиелонефрите всегда серьезен из-за высокой летальности, достигающей 5-10%, и последующего развития хронического воспалительного процесса в почке, нередко заканчивающегося ее сморщиванием.