Воспалительно-некротическое поражение сосочков почечных пирамид. У женщин некроз почечных сосочков наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Половина всех больных заболевает в возрасте 30-40 лет.
Этиология и патогенез. Некроз почечных сосочков является полиэтиологическим заболеванием, а главным патогенетическим фактором служит расстройство кровообращения в мозговом веществе почки. Среди многих причин некротического папиллита основными являются нарушение венозного оттока из почки и пассажа мочи, а также воспалительные заболевания почек, сахарный диабет. Предрасполагают к развитию папиллярного некроза анатомо-физиологические особенности медуллярного вещества почки: относительная бедность васкуляризации мозгового вещества почки и высокое осмотическое давление в нем, которые способствуют гипоксии почечного сосочка. Различают первичный и вторичный некротический папиллит. Первичный некроз почечных сосочков возникает вследствие нарушения кровообращения в мозговом веществе почки без предшествующих воспалительных изменений. Вторичный некроз почечных сосочков возникает в результате нарушения кровоснабжения мозгового слоя почки, обусловленного воспалительно-склеротическими процессами в почечной паренхиме и синусе. Наиболее часто причиной вторичного папиллярного некроза являются пиелонефрит, заболевания, затрудняющие пассаж мочи из верхних мочевых путей (гидронефроз, нефролитиаз и др.). Важную роль в возникновении некротического папиллита играет вид инфекции. В частности, плазмокоагулирующий стафилококк способен вызвать пиелонефрит и некроз почечных сосочков в неизмененных почках благодаря его способности коагулировать плазму крови и вызывать тромбоз сосудов, питающих почечные сосочки. Важную роль в развитии папиллярного некроза при нарушении пассажа мочи играют лоханочно-почечные рефлюксы. При сахарном диабете некроз почечных сосочков наблюдается в 13% случаев и связан с часто возникающим при сахарном диабете пиелонефритом.
Симптоматика. Основные признаки некротического папиллита - почечная колика, пиурия, гематурия, а из общих - головная боль, лихорадка, артериальная гипертония, почечная недостаточность. Пиурия, лихорадка, почечная колика чаще бывают проявлением осложнений папиллярного некроза, в первую очередь пиелонефрита и нефролитиаза. Единственным патогномоничным симптомом некротического папиллита является отхождение некротических масс с мочой, которое наблюдается приблизительно у 10% больных некрозом почечных сосочков. Различают острое и хроническое клиническое течение некротического папиллита.
Диагностика складывается из комплекса общеклинических, лабораторных, рентгенологических и морфологических методов исследования. Большая роль принадлежит определению степени лейкоцитурии, обнаружению клеток Штернгеймера - Мальбина и активных лейкоцитов, бактериологическим методам исследования мочи - обнаружению в моче плазмокоагулирующего стафилококка, туберкулезных микобактерий, некротических масс сосочков. Обзорный снимок позволяет иногда установить наличие мелких теней обызвествлений, обусловленных кальцификацией этих масс, или тень конкремента, представляющего собой инкрустированный почечный сосочек и имеющего характерную структуру. Основными методами рентгенологической диагностики некроза почечных сосочков являются экскреторная (инфузионная) урография, ретроградная пиелография (в том числе произведенная по методу Клями), при наличии пиелонефростомы - антеградная пиелография, выявляющие изъеденность почечных сосочков и малых чашечек, кольцевидную тень в области почечного сосочка при полном его отторжении или дефект наполнения - при неполном. Дифференциальная диагностика некротического папиллита трудна. Заболевание необходимо дифференцировать от лоханочно-почечного рефлюкса, губчатой почки, других видов дисплазии почки, острого и хронического пиелонефрита, туберкулеза почки, гидронефроза, нефролитиаза, папиллярных опухолей чашечек и лоханки. Наибольшие трудности наблюдаются при дифференцировании неспецифического некротического папиллита с туберкулезным папиллитом и хроническим пиелонефритом.
Лечение проводится по поводу не столько некротического папиллита, сколько его осложнений (пиелонефрит, окклюзия верхних мочевых путей, гематурия) и поэтому нередко носит симптоматический характер. Терапия должна быть сугубо индивидуальной. Показания к оперативному вмешательству при некротическом папиллите: острый пиелонефрит, не поддающийся терапии в ближайшие 2-3 дня с момента возникновения; окклюзия лоханки и мочеточника некротическими массами, когда не удается восстановить пассаж мочи путем катетеризации мочеточника; профузная гематурия, не прекращающаяся, несмотря на проводимую гемостатическую терапию. Предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям: удалению некротических масс и конкрементов, восстановлению пассажа мочи путем нефро- и пиелостомии. При явлениях острого пиелонефрита показана декапсуляция почки. Резекцию почки производят главным образом при рецидивирующей профузной гематурии. Нефрэктомия показана только в случаях тотального некроза медуллярного вещества при явлениях острого гнойного пиелонефрита. Консервативное лечение некротического папиллита и пиелонефрита должно быть длительным (4-6 мес) и проводиться курсами по 8-14 дней с использованием не менее двух препаратов различных групп, включая антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны и такие препараты, как 5-НОК, неграм (невиграмон), бактрим и др. в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам (см. Пиелонефрит).
Прогноз зависит не столько от основного заболевания, сколько от его осложнений.
Профилактика. Своевременная терапия пиелонефрита, окклюзионных процессов верхних мочевых путей, сахарного диабета и заболеваний, нарушающих почечную гемодинамику
.