Электрорезекция трансуретральная

Удаление части шейки мочевого пузыря, опухоли предстательной железы или мочевого пузыря с помощью специального аппарата - резектоскопа. Принцип электрорезекции током высокой частоты заключается в воздействии тепла, возникающего в тканях организма при прохождении через них тока высокой частоты как через проводник с большим сопротивлением. При использовании в резектоскопах в качестве активного электрода тонкой проволочной петли создается большая концентрация тепловой энергии в местах ее соприкосновения с тканями.

Небольшая потеря крови во время операции благодаря коагуляции кровеносных сосудов, снижение болевой чувствительности вследствие блокады нервов и понижение всасываемости из раны при инфекции, отсутствие глубоких некрозов на резецированной поверхности являются ценными свойствами токов высокой частоты в хирургии. Для электрорезекции в качестве источника тока высокой частоты используют отечественные генераторы УДЛ-350, ЭН-57 и др. с мощностью на выходе не менее 20 Вт и частотой не менее 1600 кГц. В большинстве современных резектоскопов активным электродом является режущая петля, пассивным - металлическая пластинка с поверхностью не менее 150-200 см², которую кладут под крестец больного или фиксируют к бедру. Оптическое устройство резектоскопа состоит из системы линз, дающих хорошую видимость. Операционное поле освещается при помощи системы световодов с наружным источником света. Трансуретральная электрорезекция осуществляется при помощи подвижного электрода, оформленного в виде петли из термостойкой проволоки, действием тока высокой частоты. В последние годы получают распространение резектоскопы, оснащенные волоконной оптикой.

Показания

Аденома предстательной железы в любой стадии, в том числе при наличии ранее наложенного надлобкового мочепузырного свища, если размеры аденомы позволяют выполнить резекцию, когда аденомэктомия опасна или противопоказана вследствие тяжелого общего состояния больного; рак предстательной железы, осложненный задержкой мочеиспускания или затруднением его, когда гормонотерапия не приводит к восстановлению пассажа мочи; клапаны и склероз шейки мочевого пузыря, рубцовые сужения и деформация его шейки и задней части мочеиспускательного канала после аденомэктомии; небольшие доброкачественные опухоли мочевого пузыря или злокачественные опухоли с интенсивной гематурией при противопоказаниях к трансвезикальному оперативному вмешательству.

Противопоказания

Острые воспалительные заболевания мочеполовых органов, острая почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность III-IV стадий, атония мочевого пузыря при отсутствии эффекта от применения постоянного катетера в течение нескольких дней, наличие камней мочевого пузыря, не поддающихся литотрипсии; расширенные вены шейки мочевого пузыря. Трансуретральная электрорезекция технически невыполнима при не поддающихся расширению стриктурах уретры, больших девиациях уретры, короткой связке, поддерживающей половой член, и больших размерах предстательной железы, делающих невозможным свободное введение резектоскопа, при невозможности придать больному необходимое для трансуретральной электрорезекции положение на операционном столе (анкилоз, другие заболевания позвоночника и суставов).

Предоперационная подготовка

Общеукрепляющая терапия, подавление мочевой инфекции. Все части резектоскопа должны быть продезинфицированы спиртом перед употреблением и после него. При этом из корпуса должны быть извлечены диагностическая оптическая трубка и операционная трубка с рабочим механизмом. Стерилизацию следует производить не менее 24 часов. Для хранения инструмента в стерильном виде можно пользоваться формалиновой стерилизацией.

Примечание редакции. Описанные способы обработки резектоскопа (спиртом, парами формалина) устарели: они не обеспечивают надежной стерильности, а формалин токсичен. Сегодня эндоскопические инструменты обрабатывают по современным стандартам стерилизации медицинских изделий.

Техника выполнения

Производится под общим обезболиванием в условиях операционной. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми под прямым углом ногами. Для успешного вмешательства необходима хорошая видимость операционного поля, которая создается путем постоянного притока в мочевой пузырь промывной жидкости. В качестве ее в настоящее время применяются 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор мочевины и другие изотонические растворы. Прежде чем наполнить мочевой пузырь промывной жидкостью, петлю подводят к месту, подлежащему электрорезекции. Ее выводят в крайнее переднее положение и заводят за край выступающей доли аденомы, раковой опухоли предстательной железы или опухоли мочевого пузыря. Таким образом, подлежащая резекции ткань находится между режущей петлей и объективом резектоскопа. Петлю слегка натягивают, чтобы убедиться, что она касается ткани. Нажатием на ножную педаль включают ток и одновременно отпускают пружину резектоскопа, приводящую петлю в движение по направлению к уретре. Под действием пружины петля резектоскопа входит в тубус, срезая выступающую на пути ткань. Поскольку ткань разделяется не режущей проволочной петлей, а действием тепла, возникающего в самих тканях в месте соприкосновения их с петлей, сопротивление со стороны ткани режущая петля встречает лишь при недостаточной силе тока или разрыве электрической цепи. Для того чтобы режущая петля не скользила по поверхности ткани, ее следует слегка прижимать к подлежащим резекции тканям и одновременно равномерно продвигать по линии намеченного разреза. Выполнять трансуретральную электрорезекцию, продвигая режущую петлю по направлению к мочевому пузырю, можно лишь в виде исключения, не вдавливая при этом петлю в ткань. При операции рационально использовать петли максимального размера. Семенной бугорок является нижней границей резекции, нарушение которой чревато повреждением наружного сфинктера мочевого пузыря, что может привести в дальнейшем к недержанию мочи. Трансуретральную электрорезекцию заканчивают тщательным гемостазом и промыванием мочевого пузыря для удаления всех резецированных кусочков ткани и сгустков крови. После этого мочевой пузырь дренируют с помощью уретрального катетера. Во время трансуретральной электрорезекции гемостаз осуществляют, не прерывая операции, режущей петлей или специальным электродом с шариком на конце. Для гемостаза целесообразно применять ток минимальной силы и коагулировать только кровоточащие сосуды.

Примечание редакции. Раствор мочевины не является изотоническим: мочевина свободно проникает в клетки, поэтому такой раствор действует как гипотонический и вызывает гемолиз; сегодня его не применяют. При монополярной резекции используют специальные неэлектролитные растворы, не вызывающие гемолиза, а при биполярной резекции — физиологический раствор, что снижает риск осложнений от всасывания промывной жидкости. Решение о методике принимает оперирующий хирург.

В послеоперационном периоде необходимо следить за хорошей функцией уретрального дренажа. При недостаточном гемостазе во время операции и послеоперационном периоде целесообразно установить в мочевом пузыре трехканальный катетер с баллоном возможно большего диаметра и наладить непрерывное капельное орошение мочевого пузыря стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Большинство больных на 2-3-й день после операции встают с постели и начинают ходить.

Осложнения

После трансуретральной электрорезекции предстательной железы или мочевого пузыря наблюдаются кровотечение, массивная резорбция промывной жидкости из мочевого пузыря в кровяное русло, что оказывает гемолитическое действие и ведет к желтухе и анемии, перфорации простатической капсулы, ранения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, недержание мочи. Летальность после трансуретральной электрорезекции в прошлом достигала 1-4% (в настоящее время она значительно ниже 1%) и чаще всего обусловлена сопутствующими заболеваниями, в первую очередь органов кровообращения. На втором месте стоят осложнения, обусловленные обострением хронической инфекции почек и мочевыводящих путей. Анализ ближайших и отдаленных результатов трансуретральной электрорезекции свидетельствует, что подавляющее большинство больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе лица пожилого и старческого возраста, хорошо переносят эту операцию.

Трансуретральная электрорезекция является эффективным и щадящим методом оперативного лечения больных с аденомой, раком предстательной железы и другими патологическими процессами в области шейки мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала.

Смотрите также: ПСА (простатспецифический антиген).