Нефрэктомия
В статье описано удаление почки - нефрэктомия. Приведены показания, противопоказания, подготовка и техника выполнения нефрэктомии. Указаны возможные осложнения после удаления почки
Коротко
Нефрэктомия — удаление почки при злокачественной опухоли, гидронефрозе, пионефрозе и туберкулезе с полной потерей функции, сморщенной почке с гипертонией. Перед операцией обязательно убеждаются, что другая почка работает.
Удаление почки.
Показания
Злокачественная опухоль почки; гидронефроз, пионефроз, туберкулез почки с полной потерей ее функции и резко выраженной деструкцией почечной ткани; односторонний хронический пиелонефрит в стадии сморщивания почки, осложнившийся нефрогенной гипертонией и др.
Противопоказания
Нарушения свертываемости крови, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое общее состояние и др. Перед удалением почки хирург должен быть убежден в наличии другой функционирующей почки. Тяжелые функциональные нарушения в ней являются противопоказанием к нефрэктомии по поводу неопухолевого заболевания.
Предоперационная подготовка
Улучшение функции остающейся почки, подавление инфекции в ней и мочевых путях.
Техника выполнения
Нефрэктомию производят под эндотрахеальным наркозом. В зависимости от патологического процесса и анатомических особенностей почка может быть удалена из внебрюшинного или чрезбрюшинного доступа. При опухолях, когда до выделения почки вместе с околопочечной клетчаткой требуется первоначально перевязать почечные сосуды, прибегают к торакоабдоминальному и чрезбрюшинному доступам. Чаще всего для нефрэктомии пользуются люмботомией по Федорову. Важнейшим моментом нефрэктомии после обнажения и выделения почки является перевязка почечных сосудов. На почечную ножку накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом ножку пересекают, мочеточник перевязывают, пересекают между двумя лигатурами и почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают еще одной лигатурой (желательно отдельно перевязать культю почечной артерии), после чего зажим снимают. Почечную ножку, как правило, лигируют кетгутом. Применение шелковых лигатур опасно из-за возможности образования длительно не заживающих послеоперационных свищей. В последние годы для прошивания почечных сосудов могут быть использованы сосудопрошивающие аппараты типа УКЛ. Особо большие технические трудности наблюдаются при наличии воспалительных, склерозирующих изменений в околопочечной клетчатке. В таких случаях прибегают к субкапсулярной нефрэктомии по Федорову. В исключительно редких случаях почку удаляют методом кускования.
Улучшение диагностики и усовершенствование техники операции почти полностью вытеснили из урологической практики съемные почечные зажимы, которые оставляют в операционной ране при невозможности перевязки почечных сосудов. При больших гидронефрозах и пионефрозах для более легкого выделения и удаления почки можно предварительно пунктировать истонченную почечную паренхиму и эвакуировать ее содержимое электроотсосом. Рану дренируют целлофаново-марлевыми тампонами, иногда резиновой трубкой, между которыми рану послойно ушивают наглухо. Осложнения во время нефрэктомии связаны чаще всего с нарушением целости брюшины, плевры, крупных сосудов. В первые часы послеоперационного периода больные должны соблюдать полный покой в положении на спине, при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в первые сутки может быть уменьшен до 500-700 мл. Тампоны через сутки подтягивают и удаляют поочередно на 2-3-й день после операции, вводя на их место резиновые полоски-выпускники для дренирования раны. Вставать при неосложненном течении разрешают на 2-3-й день.
Осложнения
В ближайшие сроки после нефрэктомии могут возникнуть кровотечение из-за несостоятельности лигатур, перитонит или кишечная непроходимость (после коллизии с брюшиной или кишечником), пневмоторакс (после нарушения целости плевры).
Более поздние осложнения связаны с кровотечением на почве эрозии сосудов вследствие инфекции операционной раны, почечной недостаточностью при функциональной несостоятельности единственной почки. При несостоятельности лигатуры культи мочеточника у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в послеоперационном периоде может развиться мочевой свищ. Коллизия с кишечником (ранение, захватывание стенки кишки в лигатуру) может привести к образованию кишечного свища.
Материал подготовлен по справочному изданию по урологии и оперативной нефрологии и носит ознакомительный характер. Названия и дозировки препаратов приведены по первоисточнику и могут не соответствовать действующим клиническим рекомендациям. Диагноз и лечение назначает врач.
Вопросы и ответы: нефрэктомия
Когда удаляют почку?
При злокачественной опухоли почки, гидронефрозе, пионефрозе, туберкулезе с полной потерей функции и разрушением почечной ткани, одностороннем хроническом пиелонефрите со сморщиванием почки и нефрогенной гипертонией.
Что обязательно проверяют перед операцией?
Наличие другой функционирующей почки. Тяжелые нарушения ее функции являются противопоказанием к удалению почки по поводу неопухолевого заболевания.
Как выполняют нефрэктомию?
Под наркозом, чаще через поясничный разрез по Федорову, при опухолях — через брюшную полость. Главный момент — надежная перевязка сосудов почечной ножки.
Как проходит восстановление?
В первые часы — покой на спине, контроль количества мочи; тампоны удаляют на 2–3-й день. При неосложненном течении вставать разрешают на 2–3-й день.
Какие осложнения возможны?
Кровотечение, повреждение брюшины, кишечника или плевры, позднее — кровотечение при инфекции раны, почечная недостаточность при несостоятельности оставшейся почки, мочевой или кишечный свищ.