Удаление почки.
Показания. Злокачественная опухоль почки; гидронефроз, пионефроз, туберкулез почки с полной потерей ее функции и резко выраженной деструкцией почечной ткани; односторонний хронический пиелонефрит в стадии сморщивания почки, осложнившийся нефрогенной гипертонией и др.
Противопоказания. Нарушения свертываемости крови, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое общее состояние и др. Перед удалением почки хирург должен быть убежден в наличии другой функционирующей почки. Тяжелые функциональные нарушения в ней являются противопоказанием к нефрэктомии по поводу неопухолевого заболевания.
Предоперационная подготовка. Улучшение функции остающейся почки, подавление инфекции в ней и мочевых путях.
Техника выполнения. Нефрэктомию производят под эндотрахеальным наркозом. В зависимости от патологического процесса и анатомических особенностей почка может быть удалена из внебрюшинного или чрезбрюшинного доступа. При опухолях, когда до выделения почки вместе с околопочечной клетчаткой требуется первоначально перевязать почечные сосуды, прибегают к торакоабдоминалыюму и чрезбрюшинному доступам. Чаще всего для нефрэктомии пользуются люмботомией по Федорову. Важнейшим моментом нефрэктомии после обнажения и выделения почки является перевязка почечных сосудов. На почечную ножку накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом ножку пересекают, мочеточник перевязывают, пересекают между двумя лигатурами и почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают еще одной лигатурой (желательно отдельно перевязать культю почечной артерии), после чего зажим снимают. Почечную ножку, как правило, лигируют кетгутом. Применение шелковых лигатур опасно из-за возможности образования длительно не заживающих послеоперационных свищей. В последние годы для прошивания почечных сосудов могут быть использованы сосудопрошивающие аппараты типа УКЛ. Особо большие технические трудности наблюдаются при наличии воспалительных, склерозирующих изменений в околопочечной клетчатке. В таких случаях прибегают к субкапсулярной нефрэктомии по Федорову. В исключительно редких случаях почку удаляют методом кускования.
Улучшение диагностики и усовершенствование техники операции почти полностью вытеснили из урологической практики съемные почечные зажимы, которые оставляют в операционной ране при невозможности перевязки почечных сосудов. При больших гидронефрозах и пионефрозах для более легкого выделения и удаления почки можно предварительно пунктировать истонченную почечную паренхиму и эвакуировать ее содержимое электроотсосом. Рану дренируют целлофаново-марлевыми тампонами, иногда резиновой трубкой, между которыми рану послойно ушивают наглухо. Осложнения во время нефрэктомии связаны чаще всего с нарушением целости брюшины, плевры, крупных сосудов. В первые часы послеоперационного периода больные должны соблюдать полный покой в положении на спине, при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в первые сутки может быть уменьшен до 500-700 мл. Тампоны через сутки подтягивают и удаляют поочередно на 2-3-й день после операции, вводя на их место резиновые полоски-выпускники для дренирования раны. Вставать при неосложненном течении разрешают на 2-3-й день.
Осложнения. В ближайшие сроки после нефрэктомии могут возникнуть кровотечение из-за несостоятельности лигатур, перитонит или кишечная непроходимость (после коллизии с брюшиной или кишечником), пневмоторакс (после нарушения целости плевры).
Более поздние осложнения связаны с кровотечением на почве эрозии сосудов вследствие инфекции операционной раны, почечной недостаточностью при функциональной несостоятельности единственной почки. При несостоятельности лигатуры культи мочеточника у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в послеоперационном периоде может развиться мочевой свищ. Коллизия с кишечником (ранение, захватывание стенки кишки в лигатуру) может привести к образованию кишечного свища.