Пересадка почки

В клинической практике чаще всего находит применение пересадка почки, взятой у живого донора или у трупа (аллотрансплантация). В последние годы чаще используют почку от трупа. Донорами в этих случаях становятся главным образом люди, умершие от черепно-мозговой травмы.

Показания

Аллотрансплантация почки всегда необходима в необратимой терминальной стадии почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, нефролитиазе, поликистозе почек, врожденных аномалиях развития почек, таких, как аплазия и гипоплазия, ренопривных состояниях различного происхождения и некоторых системных заболеваниях. Пересадка почки бывает показана и при лечении злокачественной нефрогенной гипертонии.

Противопоказания

Трансплантация почки противопоказана при наличии активной инфекции в организме, сочетании основного заболевания с атонией мочевого пузыря, психических нарушениях, геморрагических диатезах, тяжелом поражении печени, крайне тяжелом общем состоянии больного. Наиболее благоприятные условия для трансплантации почки представляют I и IIА периоды клинического течения терминальной стадии хронической почечной недостаточности, когда наблюдается снижение водовыделительной функции почек при умеренных сдвигах в электролитном и водном балансе и отсутствии серьезных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

Предоперационная подготовка

Проведение мероприятий для уменьшения уремической интоксикации, коррекции электролитного и водного баланса, деятельности сердечно-сосудистой системы, ликвидации очагов активной инфекции. Наиболее важным элементом предоперационной подготовки является систематический гемодиализ. Особо стоит вопрос о возможной нефрэктомии в предоперационном периоде. В настоящее время билатеральная нефрэктомия в предоперационном периоде показана при злокачественном течении нефрогенной гипертонии и наличии активной инфекции в почках. В остальных случаях при закончившемся процессе в почках вопрос о билатеральной нефрэктомии может быть отнесен на послеоперационный период в зависимости от возникших показаний. Непосредственно перед операцией вводят 30 мг преднизолона и 100 мг имурана.

Примечание редакции. Приведённые схемы и дозировки иммуносупрессии устарели. Сегодня применяют комбинированную индукционную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию современными препаратами, которую подбирают индивидуально по протоколу трансплантационного центра. Решение принимает лечащий врач.

Техника выполнения

Изъятую почку пересаживают в подвздошную ямку к подвздошным сосудам. Между артерией донорской почки и внутренней подвздошной артерией реципиента производят анастомоз по типу конец в конец, а между веной пересаживаемой почки и наружной подвздошной веной - по типу конец в бок. При наличии множественных артерий донорской почки общую артерию целесообразно моделировать из аорты (по Лопаткину). Короткую почечную вену можно аналогичным образом удлинить за счет нижней полой вены. Сосудистые анастомозы должны быть наложены максимально быстро (30-40 мин) с тем, чтобы не усугублять ишемию донорской почки, которая является основной причиной послеоперационной анурии. Пересадку мочеточника производят в верхнебоковую стенку мочевого пузыря либо в его верхушку. Мочеточник отсекают на расстоянии 12-15 см от лоханки, так как именно на этом уровне кончается кровоснабжение его лоханочной артерией. Методика уретероцистоанастомоза может быть различной. При трансплантации почки целесообразно выполнять его так, чтобы вскрывать мочевой пузырь на небольшом протяжении только для наложения соустья между мочеточником и мочевым пузырем. Мочеточник укладывают в подслизистый слой мочевого пузыря. Эта методика уменьшает возможность образования мочевых свищей. Лоханку почки дренируют трубкой, проведенной по мочеточнику и выведенной через мочевой пузырь наружу, а мочевой пузырь дренируют на сутки. В послеоперационном периоде при удовлетворительном состоянии больной может садиться на 3-й день и вставать на 5-й день. После успешной трансплантации почки ее функциональное состояние восстанавливается на 20-40-й день. После этого больные могут выполнять любой умственный и легкий физический труд. В последние годы при ряде заболеваний почки и ее сосудов в клинической практике находит применение аутотрансплантация почки, при которой собственную почку больного пересаживают на подвздошные сосуды. Операция показана при обширных дефектах мочеточника, стенозах или аневризмах почечных сосудов, когда невозможно восстановить пораженный участок, а также во всех случаях экстракорпоральных операций на почке. Отсутствие иммунологических проблем при аутотрансплантации позволяет все шире внедрять эту операцию в клинику.

Осложнения

Во время операции возможно кровотечение из анастомоза или незамеченных при обработке сосудов артериальных ветвей. Кровотечение удается остановить наложением дополнительных сосудистых швов. Требуются тщательное наблюдение и интенсивная терапия (антибактериальная, сердечно-сосудистая, дезинтоксикационная, симптоматическая). Наиболее важны в послеоперационном периоде иммунодепрессивная терапия (иммуран - 2 мг и преднизолон - 1 мг на 1 кг массы тела больного) и гемодиализ в случае острой почечной недостаточности трансплантата.

Для предупреждения инфекционных осложнений проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия; сигмамицин (по 250 мг 2 раза в сутки), гентамицина сульфат (по 40 мг 3-4 раза в сутки), тетраолеан (по 0,1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно или по 0,25-0,5 г в сутки внутривенно). Больных помещают в изолированные боксы, где им несколько раз в сутки меняют стерильное постельное и нательное белье и 2 раза в сутки производят дезинфекцию бокса. Для постоянного контроля за функцией пересаженной почки ежедневно измеряют количество выделенной ею мочи, содержание мочевины и креатинина в крови, клиренс эндогенного креатинина, проводят радиоизотопную ренографию и сцинтиграфию. Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода является реакция отторжения почки, которая часто наступает на 3-4-й день после пересадки почки. Признаки этого осложнения: повышение температуры тела, озноб, нарушение кровообращения в почке по данным изотопной ренографии и сцинтиграфии, нарастание содержания креатинина в крови и падение его клиренса, уменьшение количества мочи и т.д. При появлении реакции отторжения временно повышают дозу иммунодепрессантов. Общий процент выживаемости суммарно, по данным различных центров, равен 55% к концу первого года и 48% к концу второго года после аллотрансплантации почки. При этом результаты пересадки трупной почки несколько уступают результатам пересадки почки от живого донора, но пересадка трупной почки может быть повторена, причем неоднократно.

Примечание редакции. Приведённые дозировки иммунодепрессантов и антибиотиков устарели, часть названных препаратов изъята из обращения; современную иммуносупрессивную и антибактериальную профилактику подбирают индивидуально по протоколам трансплантационных центров. Данные о выживаемости также относятся к ранним годам трансплантологии: сегодня через год после пересадки почки функционирует подавляющее большинство трансплантатов (более 90 %), а выживаемость больных ещё выше. Решение принимает лечащий врач.