Тригоносигмоанастомоз, цистосигмоанастомоз (Майдля - Михельсона операция)

Применяется при экстрофии мочевого пузыря. Операция, предложенная Майдлем (Maydl, 1894), заключается в пересадке мочеточников с мочепузырным треугольником в сигмовидную кишку. При этом в отличие от прямого уретеросигмоанастомоза сохраняется замыкательный аппарат устьев мочеточников, что предотвращает опасность кишечно-почечного рефлюкса. Однако со временем нередко происходит рубцовое перерождение пересаженного лоскута, начиная с периферии. Вовлечение в рубцовый процесс устьев мочеточников приводит к их стенозированию или появлению рефлюкса, развивается и прогрессирует пиелонефрит. С целью уменьшения этих опасностей С.Д. Терновский в 1928 г. предложил модификацию операции Майдля, заключающуюся в увеличении пересаживаемого лоскута мочевого пузыря на 1-2 см и выделении мочеточников с окружающей клетчаткой с целью максимального сохранения кровоснабжения и иннервации треугольника Льето и мочеточников. В 1947 г. А.И. Михельсон предложил пересаживать в сигмовидную кишку весь экстрофированный мочевой пузырь. Эта операция наиболее широко применяется в настоящее время.

Примечание редакции. Сведения о распространенности операции устарели. Сегодня отведение мочи в сигмовидную кишку при экстрофии мочевого пузыря применяют редко: предпочтение отдают реконструкции собственного мочевого пузыря в специализированных детских центрах, а при невозможности — другим видам деривации мочи. Решение принимает лечащий врач.

Показания

Экстрофия мочевого пузыря.

Противопоказания

Нарушение функции анального сфинктера и замыкательного аппарата устьев мочеточников, поздние стадии (III и IV) хронической почечной недостаточности, тяжелое общее состояние.

Предоперационная подготовка

Улучшение функции почек, борьба с мочевой инфекцией, подготовка кишечника (в течение 2-3 дней легкая диета, ежедневно сифонные клизмы, энтеросептол по 0,5 г 3-4 раза в день для подавления кишечной флоры).

Примечание редакции. Энтеросептол изъят из обращения из-за нейротоксичности и для подготовки кишечника не применяется. Подготовку кишечника и профилактику инфекции сегодня проводят по современным протоколам с использованием других средств. Решение принимает лечащий врач.

Техника выполнения

Устья мочеточников интубируют резиновыми катетерами. Производят разрез по границе кожи и слизистой оболочки мочевого пузыря. Мочевой пузырь и мочеточники мобилизуют вместе с окружающей клетчаткой. Вскрывают брюшину и извлекают в рану участок сигмовидной кишки. Кишку вдоль ее свободного края сшивают шелком, захватывая только серозный покров, с мочепузырной площадкой без прошивания ее слизистой оболочки. Швы накладывают, отступя примерно на 0,8 см от края стенки мочевого пузыря. Мочеточниковые катетеры удаляют. Кишку вскрывают по taenia libera и накладывают внутренний обвивной шов анастомоза кетгутом через все слои стенок мочевого пузыря и кишки. Затем накладывают узловые шелковые швы на переднюю полуокружность анастомоза, стараясь погрузить мочевой пузырь в просвет сигмовидной кишки. Анастомоз оставляют в брюшной полости. Разрез брюшины ушивают кетгутом с фиксацией ее к околопузырной клетчатке. Дефект передней брюшной стенки, остающийся на месте удаленного экстрофированного мочевого пузыря, закрывают сшиванием мышц и апоневроза толстым шелком и кетгутом. Кожные края раны широко мобилизуют и сшивают шелком. В прямой кишке оставляют толстую дренажную трубку.

В послеоперационном периоде необходимо следить за деятельностью кишечника и почек, функционированием дренажной трубки, оставленной в прямой кишке (при закупорке - промывать или менять ее). Трубку удаляют на 3-4-й день.

Осложнения

Из ранних послеоперационных осложнений наиболее опасна кишечная непроходимость в связи с перекрытием просвета сигмовидной кишки погруженным мочевым пузырем. Встречается также расхождение кожной раны в результате некроза краев кожи или прорезывания швов. Профилактикой этого осложнения служит пластика дефекта с применением треугольных лоскутов по Лимбергу. В более поздние сроки возможно развитие гиперхлоремического ацидоза, что связано с реабсорбцией кишкой из мочи хлорида аммония и хлорида натрия. Профилактикой этого осложнения служит регулярное и частое (через каждые 1,5-2 часа) опорожнение кишки от мочи. Необходимо соблюдать гипохлоридную диету и систематически контролировать состояние кислотно-щелочного состояния.

Примечание редакции. К поздним осложнениям отведения мочи в сигмовидную кишку относится также повышенный риск развития опухоли толстой кишки в зоне анастомоза, который сохраняется спустя многие годы после операции. Поэтому таким больным пожизненно рекомендуют регулярное эндоскопическое обследование кишки. Сроки обследования определяет лечащий врач.