Удаление камней мочеточника эндовезикальное

Извлечение камней с помощью введенных через цистоскоп специальных инструментов - экстракторов.

Показания

Камни тазового отдела мочеточника средних или небольших размеров (менее 0,8 см в диаметре), не проявляющие тенденции к самостоятельному отхождению.

Противопоказания

Острый пиелонефрит, калькулезная анурия, камни мочеточника единственной почки.

Подготовка к экстракции камня

Введение спазмолитических средств (папаверин, платифиллин и т.п.). Обязателен контрольный рентгеновский снимок мочевой системы перед манипуляцией. При возможности весьма желательно проведение экстракции камня под контролем рентгенотелевидения.

Техника выполнения

Наиболее простой способ эндовезикального удаления камня мочеточника, который применяли в прежние годы - катетеризация мочеточника. Важным условием является проведение катетера выше камня. При невозможности такового рекомендуется введение по катетеру 3-5 мл 1-2% раствора новокаина. В результате катетеризации мочеточника усиливается его сократительная деятельность. Введение дополнительно по катетеру около 5 мл теплого стерильного глицерина также способствует смещению камня. В свое время получили распространение мочеточниковые катетеры с раздуваемым резиновым баллончиком (катетер Дурмашкина).

Основной принцип применения этого катетера - необязательность его проведения выше камня; при извлечении катетера раздутый баллончик расширяет мочеточник ниже камня, что ведет к отхождению его. Применялись также двухходовые мочеточниковые катетеры, состоящие из двух склеенных мочеточниковых катетеров с двумя резиновыми баллончиками на расстоянии от 1,5 до 3 см по длине катетеров друг от друга. После проведения катетера мимо камня заполняют баллончик выше камня и второй баллон, находящийся ниже камня, что способствует захвату камня между баллончиками и его извлечению. В последние годы применяют извлечение камней мочеточника специально предложенными экстракторами. Их можно разделить на две группы: металлические (корзинчатого типа) и неметаллические (петлевидного типа). К последним относится петля Цейсса, представляющая собой мочеточниковый катетер с прикрепленной к его концу капроновой нитью, которая входит в просвет катетера, отступя на 2-3 см от его внутреннего конца, и выходит из наружного конца. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю. Катетер проводят мимо камня, после чего, меняя размеры петли, пытаются захватить ею камень. Петлю Цейсса применяют следующим образом: после установления рентгенологическим методом локализации камня в мочеточнике примерно за 30 мин до манипуляции вводят больному спазмолитики и обезболивающие (0,5 мл 0,1% раствора атропина с 1 мл 2% раствора пантопона или 1 мл 2% раствора платифиллина или 1 мл 2% раствора папаверина подкожно). После введения через цистоскоп мочеточникового катетера и продвижения его выше камня проводится рентгенологический контроль для проверки положения. Затем начинается затягивание петли вокруг камня и медленное низведение. Корзинчатые экстракторы (Дормиа, Пашковского) представляют собой мочеточниковый катетер, в просвет которого на металлическом стержне вмонтирована металлическая раздвигающаяся корзинка для захвата камня. При выведении из катетера она расправляется, при обратном введении - сжимается. Экстрактор проводят мимо камня, раскрывают, выводят его из мочеточника с раскрытой корзинкой и, несколько вращая по продольной оси, пытаются захватить камень и извлечь его.

Примечание редакции. Описанные схемы обезболивания с опиоидами устарели и не являются руководством для самостоятельного применения. «Слепое» извлечение камней петлями и корзинками без визуального контроля сегодня практически оставлено: камни мочеточника удаляют при уретероскопии под контролем зрения, при необходимости с контактной литотрипсией, или дробят дистанционно. Решение принимает лечащий врач.

В случаях ущемления камня с экстрактором в мочеточнике низведение необходимо прекратить, поскольку возникает опасность разрыва мочеточника. В этих случаях рекомендуется оставление петли с ущемленным камнем в мочеточнике на 3-4 дня. При этом назначают спазмолитические средства, антибиотики и водные нагрузки. Обычно при усилении сокращений мочеточника происходит отхождение петли с камнем. Для облегчения их отхождения к мочеточниковому катетеру подвешивают груз (до 200 г).

Примечание редакции. Оставление ущемленной петли с камнем в мочеточнике на несколько дней, тем более с подвешенным грузом, опасно разрывом мочеточника и острым пиелонефритом и сегодня не применяется. При ущемлении экстрактора камень обычно дробят и удаляют при уретероскопии, а при признаках инфекции срочно дренируют почку. Решение принимает лечащий врач.

Осложнения

При эндовезикальном удалении камней мочеточника наиболее часто возникает острый пиелонефрит. В некоторых случаях отхождение камня, находящегося в интрамуральном отделе мочеточника, может быть затруднено вследствие буллезного отека или уретероцеле. При этом низведение камня достигается путем эндовезикального рассечения или электроинцизии устья мочеточника. Электроинцизию производят по передней стенке устья, после чего камень отходит самостоятельно. Однако нельзя рассекать устье мочеточника до того, как камень вклинится в интрамуральный отдел.

В случае возникновения острого пиелонефрита при ущемившемся камне с экстрактором показана операция. Неотхождение ущемленного экстрактора вместе с камнем в мочеточнике в течение нескольких дней также требует хирургического вмешательства. Изредка возможны и более тяжелые осложнения: отлом части экстрактора, остающейся в мочеточнике, повреждение мочеточника вплоть до его отрыва, что также требует экстренного оперативного вмешательства. Поскольку инструментальное низведение камней, особенно металлическими экстракторами, чревато указанными осложнениями, его необходимо осуществлять в стационаре. После успешного извлечения камня рекомендуется катетеризация мочеточника с оставлением катетера на 2-3 дня во избежание острого пиелонефрита на почве отека мочеточника в участке экстракции камня.

Профилактика инфекционных осложнений эндоуретеральных манипуляций требует обязательного назначения антибактериального лечения. К отдаленным осложнениям относятся стриктура и облитерация мочеточника, пузырно-мочеточниковые рефлюксы. Основа профилактики осложнений эндовезикального удаления камней мочеточника - в строгом соблюдении показаний, противопоказаний и техники манипуляции.