Уретеросигмоанастомоз
В статье описан уретеросигмоанастомоз. Приведены показания, противопоказания, подготовка и техника пересадки мочеточников в сигмовидную кишку. Перечислены возможные осложнения
Коротко
Уретеросигмоанастомоз — пересадка мочеточников в сигмовидную кишку, когда прямая кишка становится резервуаром для мочи. Его применяют после удаления мочевого пузыря и при сложных свищах или резком сморщивании пузыря.
Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку - один из старейших способов отведения мочи, в настоящее время применяемый редко, при котором в качестве резервуара для нее используется прямая кишка. Впервые выполнен английским хирургом Симоном (Simon) в 1851 г.
Показания
Обширные опухоли мочевого пузыря, требующие цистэктомии; сложные мочеполовые свищи у женщин, когда посредством пластических операций невозможно восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем; резко сморщенный мочевой пузырь вследствие туберкулеза, интерстициального цистита, после лучевой терапии, когда нельзя выполнить кишечную пластику мочевого пузыря.
Противопоказания
Нарушение функции анального сфинктера, хронические заболевания толстого кишечника.
Предоперационная подготовка направлена на освобождение кишечника от каловых масс. С этой целью больным в течение 3-4 дней до операции дают жидкую пищу, ежедневно ставят сифонные клизмы, проводят антибактериальную терапию (энтеросептол, левомицетин).
Примечание редакции. Указанные препараты для подготовки кишечника устарели, а энтеросептол изъят из обращения. Сегодня подготовку кишечника и антибактериальную профилактику проводят по современным протоколам периоперационного ведения. Решение принимает лечащий врач.
Техника выполнения
Известно несколько способов уретеросигмоанастомоза, которые следует разделить на две основные группы: внутри- и внебрюшинные. Существуют также различные варианты техники пересадки мочеточников в кишку (по Тихову, Миротворцеву, Коффи (Coffey) и др.). Уретеросигмоанастомоз состоит из следующих основных этапов: 1) выделение мочеточников; 2) мобилизация сигмовидной кишки; 3) наложение мочеточниково-кишечного анастомоза. Операцию лучше выполнять внутрибрюшинным путем из нижнесрединного лапаротомического доступа. После выделения мочеточников через разрез в задней париетальной брюшине пересекают их как можно ближе к мочевому пузырю и вводят в мочеточники полиэтиленовые дренажные трубки на глубину 12-15 см. Затем в рану выводят сигмовидную кишку и устанавливают ее в такое положение, чтобы taenia libera была обращена кнаружи. Участок кишки, в который предполагают имплантировать мочеточники, экстраперитонизируют и тем самым снижают опасность развития перитонита. Кишку рассекают на протяжении 1 см по середине taenia libera и погружают в просвет ее конец мочеточника по антирефлюксной методике. Анастомоз осуществляют атравматическими иглами с хромированными кетгутовыми нитями (3/0). Рану кишки над местом анастомоза ушивают в два ряда. Аналогичным образом пересаживают в кишку второй мочеточник. В прямую кишку вводят на 5-6 суток толстую резиновую трубку. Оптимальной следует считать методику Гудвина-Несбита-Коффи-2 (Goodwin-Nesbit-Coffey-2), при которой просвет кишки вскрывают более широко, проведенный в нее мочеточник расщепляют одним разрезом и сшивают край в край с рассеченной слизистой оболочкой кишки, оставляя в мочеточнике дренажную трубку. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют деятельности кишечника, почек, функционированию дренажных трубок, находящихся в мочеточниках и в прямой кишке. Ректальную дренажную трубку держат круглосуточно в течение 14 дней, затем, когда восстанавливается самостоятельное опорожнение ампулы прямой кишки, трубку устанавливают только на ночь в течение 7 суток. Трубки из мочеточников удаляют на 12-14-й день. Проводят интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.
Осложнения
Непосредственно после пересадки мочеточников в кишку наиболее часто развивается перитонит вследствие несостоятельности анастомоза, а среди более поздних осложнений - пиелонефрит в результате стеноза анастомоза.
Примечание редакции. К поздним осложнениям уретеросигмоанастомоза относятся также гиперхлоремический метаболический ацидоз из-за всасывания мочи в кишке и повышенный риск развития опухоли толстой кишки в зоне соустья, который сохраняется многие годы после операции. Поэтому такие пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении с контролем кислотно-щелочного состояния и регулярной колоноскопией. Из-за этих осложнений сегодня операцию выполняют редко, отдавая предпочтение другим способам отведения мочи. Решение принимает лечащий врач.
Материал подготовлен по справочному изданию по урологии и оперативной нефрологии и носит ознакомительный характер. Названия и дозировки препаратов приведены по первоисточнику и могут не соответствовать действующим клиническим рекомендациям. Диагноз и лечение назначает врач.
Вопросы и ответы: уретеросигмоанастомоз
Что такое уретеросигмоанастомоз?
Один из старейших способов отведения мочи, сейчас применяемый редко: мочеточники пересаживают в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике, и моча выводится через прямую кишку.
Когда его выполняют?
При обширных опухолях мочевого пузыря, требующих его удаления, сложных мочеполовых свищах у женщин, резко сморщенном мочевом пузыре, если невозможна кишечная пластика пузыря.
Кому он противопоказан?
При нарушении функции анального сфинктера и хронических заболеваниях толстой кишки.
Как проходит восстановление?
Дренаж в прямой кишке держат 14 дней круглосуточно, затем неделю только на ночь; трубки из мочеточников удаляют на 12–14-й день, корректируют водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс.
Какие осложнения возможны?
Вскоре после операции — перитонит при несостоятельности анастомоза, позднее — пиелонефрит при сужении анастомоза, нарушение кислотно-щелочного баланса (ацидоз) и повышенный риск опухоли кишки в зоне соустья, поэтому нужно пожизненное наблюдение с регулярной колоноскопией.