Перитонеальный диализ

Метод внепочечного очищения организма; прост, доступен, может быть применен в любом лечебном учреждении. В основе его лежит использование брюшины как естественной мембраны, через которую организм при определенных условиях выделяет в брюшную полость азотистые шлаки, электролиты, воду, токсические вещества. Впервые перитонеальный диализ провел в клинике в 1923 г. Гартнер (Gartner). На протяжении последующих 20 лет его использовали сравнительно редко. В последние десятилетия перитонеальный диализ стали применять более широко при лечении больных с почечной недостаточностью.

Показания те же, что и к гемодиализу. Перитонеальный диализ применяют в основном в тех случаях, когда гемодиализ противопоказан или недоступен.

Противопоказания

Очаговый перитонит, гнойные воспалительные процессы кожи живота, свежие раны живота. В последнее время взгляды на проведение перитонеального диализа при разлитом гнойном перитоните изменились. Считается, что перитонеальный диализ не только удаляет токсические продукты из организма, но и благоприятно влияет на течение воспалительного процесса в связи с удалением экссудата из брюшной полости и возможностью орошения ее антибиотиками.

Техника выполнения

Перитонеальный диализ осуществляют путем введения в брюшную полость диализирующего раствора, который через определенный промежуток времени удаляют из нее. Существуют два метода проведения перитонеального диализа: перманентный и фракционный. Перманентный, или непрерывный, перитонеальный диализ проводят при помощи двух катетеров, введенных путем пункции передней брюшной стенки в брюшную полость. По одному катетеру вводят диализирующий раствор со скоростью от 1 до 3 л в час, по другому - раствор оттекает. Длительность одного сеанса такого диализа 12-24 часа. Этот метод опасен и используется редко из-за риска прободения кишечника, кровотечения. Кроме того, контакт диализирующего раствора с брюшиной сравнительно непродолжителен и не может обеспечить достаточного извлечения токсических веществ. Гораздо чаще применяют фракционный, или прерывистый, перитонеальный диализ, при котором введение и выведение диализирующей жидкости производят посредством одного и того же катетера с большим числом отверстий, введенного в брюшную полость. После анестезии кожи и подлежащих тканей передней брюшной стенки в месте пункции делают разрез длиной 3-5 мм. Через разрез в брюшную полость вводят стилет-катетер в перпендикулярном направлении. После погружения его в брюшную полость извлекают мандрен и катетер проводят в дугласово пространство. К катетеру присоединяют U-образную систему магистралей, по которым перемещается диализирующий раствор. Обычно применяют следующий состав диализирующего раствора: на 1000 мл дистиллированной воды хлорида натрия 6,1 г, хлорида калия 0,23 г, 5% раствора гидрокарбоната натрия 70-100 мл, хлорида кальция 0,35г, глюкозы 20 г. В момент введения раствора магистраль, отводящую жидкость из брюшной полости, пережимают, в течение 10-15 мин в брюшную полость вводят 2 л диализирующего раствора струйно, систему перекрывают и жидкость держат в полости живота 30-60 мин. После этого снимают зажим на отводящей магистрали и диализирующий раствор удаляют из брюшной полости. Эту процедуру повторяют многократно в течение 12-24 часов. За это время используют от 30 до 60 л диализирующего раствора. Так как прокалывание брюшной стенки связано с определенным риском, можно использовать для введения катетера в брюшную полость постоянную канюлю из пластических материалов. Однако такая канюля сокращает длительность применения перитонеального диализа до 1,5 месяцев вследствие воспалительных осложнений, возникающих в брюшной полости.

С целью увеличения безопасности диализа предложена методика введения в брюшную полость постоянного катетера, выведенного наружу через тоннель в подкожной клетчатке и контрапертуру в коже. Для автоматического проведения перитонеального диализа сконструировано несколько типов аппаратов, в том числе отечественный (ДИАП-90), в которых введение, пребывание жидкости в брюшной полости и выведение ее контролирует специальный часовой механизм. Для экономии диализирующего раствора применяют так называемый рециркуляционный перитонеальный диализ. Несколько литров диализирующего раствора пропускают через гемодиализатор, который выполняет свою функцию - очищение. Состав диализирующего раствора во время перитонеального диализа можно изменять в зависимости от состояния больного. При гипергидратации применяют растворы повышенной осмолярности за счет увеличения содержания глюкозы (до 3-5%) и добиваются выведения излишков жидкости из организма. При электролитных сдвигах можно изменять концентрацию электролитов в диализирующем растворе. Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ, однако он имеет ряд преимуществ перед последним. Перитонеальный диализ можно проводить в случаях, когда гемодиализ противопоказан (наклонность к геморрагиям, сердечно-сосудистая недостаточность). С помощью перитонеального диализа извлекают большие количества жидкости и быстрее корригируют ацидоз. Технически данный вид диализа прост и не требует специальной подготовки персонала.

Осложнения

Проведение перитонеального диализа сопряжено со значительными потерями белка (до 200 г в ходе диализа). Наиболее частые осложнения, возникающие в ходе диализа, - закупорка катетера, отек передней брюшной стенки, умеренное кровотечение, вентильный механизм, боли в животе. Более тяжелые осложнения - перитонит, выпадение сальника, абсцессы дугласова пространства, гиповолемия. К числу тяжелых осложнений относится и гиперосмолярная кома, возникающая при длительном применении гиперосмолярных растворов.