Повреждения мочеточника

В изолированном виде встречаются редко. По степени повреждения разрывы и ранения мочеточника делят на полные и частичные.

По этиологии и патогенезу они могут быть разделены на четыре группы. 1. Повреждения в результате внешнего воздействия: ранения (огнестрельные или колото-резаные) мочеточника и закрытые (подкожные) повреждения. Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью его к париетальной брюшине, крупным сосудам, позвоночнику. В связи с этим клинические проявления травмы мочеточника отступают на задний план в сравнении с такими тяжелыми симптомами повреждения соседних органов, как шок, кровотечение, перитонит и т.п., и повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения несовместимы с жизнью. 2. Хирургические повреждения мочеточника (главным образом при операциях на тазовых органах) чаще всего происходят при гинекологических операциях (особенно гистерэктомии по Вертгейму), но происходят также при вмешательствах на прямой кишке, мочевом пузыре и самом мочеточнике. Эти случайные травмы мочеточника могут состоять в перерезке его, лигировании или сдавлении зажимом. 3. Повреждение мочеточника при эндовезикальных инструментальных вмешательствах обычно наблюдается при попытке экстракции камня мочеточника металлическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травма мочеточника наносится петлевым экстрактором типа Цейса, еще реже - обычным мочеточниковым катетером. 4. Спонтанные разрывы мочеточника представляют необычайную редкость и могут произойти только при тяжелых некротических изменениях в стенке органа, т.е. относятся к патологическим разрывам.

Симптоматика

Основные симптомы: гематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение из раны мочи. Однако первый из них обычно кратковременный, а два последних появляются лишь через несколько дней после ранения, что затрудняет диагностику. Хирургическое повреждение мочеточника проявляется в послеоперационном периоде признаками мочевого затека, окклюзии мочеточника или образованием мочеточникового свища.

Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы. При хромоцистоскопии выявляется отсутствие (при частичном разрыве возможно отставание) выделения индигокармина из устья поврежденного мочеточника.

Лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов мочеточника применяется редко, так как он возможен лишь при отсутствии мочевой инфильтрации и воспалительного процесса в окружающих тканях, а этих условий чаще всего нет в связи с поздним распознаванием травмы мочеточника. Поэтому первый этап оперативного лечения сводится к отведению мочи путем нефропиелостомии, широкому вскрытию и дренированию мочевых затеков. По ликвидации мочевой и воспалительной инфильтрации в зоне травмы мочеточника выполняют восстановительную операцию: при незначительном диастазе концов мочеточника - их реанастомоз, при дефекте околопузырного отдела мочеточника - уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари в зависимости от высоты и протяженности дефекта), при более высоких повреждениях - замещение дефекта мочеточника отрезком кишки или протезом из полимеров.

Профилактика повреждения мочеточника при операциях на органах таза должна состоять в катетеризации обоих мочеточников перед операцией с оставлением катетеров на время операции для облегчения ориентировки. При эндовезикальных вмешательствах следует осторожно пользоваться металлическими мандренами для мочеточникового катетера, не применять грубых тракций при низведении камня мочеточника.

Прогноз при условии своевременного и правильного лечения благоприятный. Нераспознанное вовремя повреждение мочеточника может привести к гибели почки.