Повреждения почки

Могут быть закрытыми (подкожные) и открытыми. Закрытые повреждения почки встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. Правая почка повреждается чаще левой, что можно связать с ее более низким расположением.

Этиология и патогенез

Закрытая травма почки чаще всего происходит вследствие грубого тупого удара или резкого сдавления, но может быть вызвана и непрямым воздействием (падение с высоты, сотрясение тела и т.п.). Важное значение имеют индивидуальные особенности организма, такие, как возраст, выраженность мускулатуры, состояние подкожной и околопочечной жировой клетчатки, артериальное давление, наполнение кишечника, внутрибрюшное давление. В некоторых случаях повреждение может возникнуть на стороне, противоположной травме. Могут встречаться травмы почки при инструментальном вмешательстве: катетеризации лоханки, ретроградной пиелографии, паранефральной блокаде, пункционной биопсии почки. Открытые повреждения в мирное время редки; в основном это огнестрельные ранения. В мирное время открытые ранения могут быть получены колющим или режущим орудием.

Классификация

Подкожные повреждения (разрывы) почки делят на пять групп: 1) повреждение жировой и фиброзной капсулы почки; при этом образуется гематома в паранефральной клетчатке; 2) подкапсульный разрыв паренхимы почки без нарушения целости чашечек и лоханки; образуется подкапсульная гематома; 3) повреждение паренхимы с нарушением целости чашечек и лоханки, причем через глубокие разрывы в окружающие ткани изливаются кровь и моча (урогематома), возникает мочевая инфильтрация, наблюдается тотальная гематурия; 4) размозжение почки, которая представляет собой бесформенную массу; возможно повреждение брюшины; 5) полный отрыв почки от ворот и изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, развитие обширных гематом. Особый вид повреждения представляет собой довольно часто встречающийся ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва. Тяжелой формой травмы является комбинированное повреждение почки, при котором сочетаются разрывы почки и соседних органов.

Открытые (чаще всего огнестрельные) повреждения почек делят на шесть групп: 1) ранение жировой и фиброзной капсул почки; 2) касательное (непроникающее) ранение почки; 3) сквозное (проникающее) ранение; 4) слепое проникающее ранение; 5) размозжение почки; 6) ранение сосудистой ножки почки или мочеточника. При огнестрельных повреждениях комбинированные ранения встречаются чаще. Кровь и моча могут изливаться в окружающее пространство и выделяться из раны. Проникновение мочи в брюшную полость приводит к мочевому перитониту. Результатом повреждения почки могут быть кровоизлияния, отек и гибель той части паренхимы, которая была травмирована. В дальнейшем зона отторжения замещается фиброзной тканью, а оставшаяся часть паренхимы гипертрофируется. Впоследствии могут развиться такие осложнения, как гидронефроз, хронический пиелонефрит, нефролитиаз, аневризма почечной артерии, нефрогенная гипертония.

Симптоматика

Основные признаки повреждения почки - боль, припухлость в почечной области (околопочечная гематома) и гематурия, а при открытом повреждении - и выделение мочи из раны. При легких формах повреждения общее состояние больных остается удовлетворительным, при тяжелых - имеются явления шока, анемии, перитонита. Симптоматика во многом зависит от степени повреждения почки. Так, при поверхностном повреждении отмечаются локальная боль, небольшая околопочечная гематома, незначительная гематурия, общее удовлетворительное состояние и благоприятное течение в дальнейшем, при субкапсулярных повреждениях - локальная боль, значительная гематурия, отсутствие гематомы в околопочечном пространстве, быстропреходящий шок, общее удовлетворительное состояние. При более глубоких проникающих повреждениях боль имеет тенденцию к распространению вниз. Отмечаются профузная гематурия со сгустками, околопочечная гематома, которая может распространиться до мошонки или половых губ, шоковое состояние. При отрыве сосудов ножки наблюдаются тяжелый шок, гематурия отсутствует, состояние угрожающее.

Диагностика

Ведущим методом распознавания повреждений почки является экскреторная урография, показанная при всех видах травмы. Лишь в особых сомнительных случаях (отсутствие функции почки, падение артериального давления) возникает необходимость ретроградной пиелографии. Оба метода выявляют затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы. Обзорная урография устанавливает или исключает повреждение костей, выявляет искривление позвоночника в сторону травмы, отсутствие контура поясничной мышцы при забрюшинной гематоме. При подозрении на повреждение крупных почечных сосудов может быть произведена почечная ангиография. В последние годы важное значение в распознавании травм почки приобрела изотопная сцинтиграфия, которая выявляет дефект изображения, соответствующий участку повреждения.

Лечение

В легких случаях закрытой изолированной травмы почки (ушиб, разрыв капсулы) показано консервативное лечение: строгий постельный режим в течение 2 нед, антибактериальная, гемостатическая терапия. Клинические, рентгенологические или сцинтиграфические признаки разрыва паренхимы почки являются показанием к оперативному вмешательству. Нарастание околопочечной гематомы, признаков внутреннего кровотечения, быстрая анемизация служат витальными показаниями к экстренной операции. При одиночных разрывах паренхимы почки показано их ушивание, при множественных разрывах одного из сегментов почки - резекция ее, при множественных разрывах в двух или трех сегментах, размозжении почки, отрыве ее от сосудистой ножки - нефрэктомия. Открытые повреждения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства, характер которого (ушивание почечной раны, резекция почки, нефрэктомия) определяется при ревизии почки. Органосохраняющие операции по поводу травмы почки обычно заканчивают ее дренированием (пиело- или нефростомия). Лечение инструментальных повреждений почки в основном консервативное, но при профузном кровотечении может возникнуть необходимость в экстренном оперативном вмешательстве.

Осложнения

Хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз, нефрогенная гипертония.

Профилактика

Предупреждение общего травматизма и осторожное выполнение некоторых инструментальных манипуляций.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии своевременного распознавания и лечения, в отношении выздоровления зависит от возможных осложнений травмы почки.

Смотрите также: Кровь в моче.