Бактериемический шок

(Или эндотоксический шок). Обусловлен внезапным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм больного.

Этиология и патогенез

Развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин, или самих эндотоксинов. Возникает после эндоскопических исследований, инструментальных манипуляций на уретре (катетеризация, бужирование), ретроградной пиелографии, а также операций на мочеполовых органах. Нередко бактериемическому шоку предшествует возникновение гнойного очага в мочевых или половых органах (пиелонефрит, простатит и др.), из которого происходит в дальнейшем распространение инфекции. В большинстве случаев бактериемический шок наблюдается в среднем или преклонном возрасте, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм (сахарный диабет, сердечно-легочная, печеночная, почечная недостаточность и др.). Нередко бактериемический шок возникает в результате консервативного лечения острого пиелонефрита при нарушенном пассаже мочи. При этом антибиотики вызывают распад прогрессивно размножающихся в лоханке почки бактерий. В результате лоханочно-почечных рефлюксов огромное количество микроорганизмов и микробного эндотоксина попадает в кровь. Вследствие воздействия эндотоксина на сосудистую стенку и организм больного возникают шок с гиповолемией, периферический сосудистый коллапс, тяжелейшая интоксикация, часто сопровождающиеся острой почечной недостаточностью вследствие острой ишемии почек. Обычно причиной бактериемического шока является грамотрицательная бактериальная флора и лишь в 1/3 случаев - грамположительная микрофлора.

Симптоматика

Потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического типа, циркуляторный коллапс. Больной бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое; отмечаются уменьшение количества циркулирующей крови, сгущение ее, гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперазотемия. В клиническом течении бактериемического шока у урологических больных различают три стадии: раннюю (продромальную), развитую и необратимую. Первая стадия бактериемического шока наблюдается в первые сутки после провоцирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением состояния (озноб, повышение температуры тела, умеренное снижение артериального давления). Вторая стадия наступает в первые часы либо в течение первых суток вслед за инструментальной манипуляцией или операцией и характеризуется коллапсом, ознобом, повышением температуры, резким ухудшением состояния. Для третьей стадии характерна тяжелая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, не поддающаяся коррекции лекарственными препаратами. Летальность от бактериемического шока, обусловленного грамотрицательной микрофлорой, достигает 40-50%, особенно у ослабленных больных.

Диагностика

Помимо приведенных выше клинических признаков, основывается на повышении количества лейкоцитов крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и полинуклеозом, повышении гематокрита, малом количестве тромбоцитов и повышенном количестве эритроцитов и гемоглобина в крови. О прогрессировании шока свидетельствуют гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, гиперазотемия. При посеве крови и мочи нередко удается обнаружить один и тот же микроорганизм. Отмечается уменьшение объема циркулирующей крови, повышение центрального венозного давления, снижение сердечного выброса.

Лечение должно быть чрезвычайно интенсивным. В начальной его стадии необходима массивная антибактериальная терапия (см. Пиелонефрит), а при закрытом очаге воспаления - экстренное дренирование его инструментальным или оперативным путем. Так, при остром пиелонефрите и окклюзии мочеточника следует срочно произвести катетеризацию мочеточника. Если провести катетер выше препятствия невозможно, то, несмотря на тяжелое состояние больного, показана срочная декапсуляция почки, нефростомия. Для нормализации ударного объема сердца, снижения гемоконцентрации и ликвидации гиповолемии необходимо переливание крови, плазмы и их заменителей. Вазопрессоры должны применяться в начальных стадиях шока и на фоне больших количеств жидкости в сочетании с кардиотоническими средствами (адреналин, норадреналин, вазопрессин, цититон и др.). Мощным средством борьбы с бактериемическим шоком являются кортикостероиды (до 2-3 г преднизолона и гидрокортизона в сутки), применяемые с целью снижения периферического сопротивления, повышения ударного объема сердца. Кроме перечисленных мероприятий, корригируется кислотно-щелочной и электролитный баланс, проводится оксигенотерапия. В поздних стадиях бактериемического шока следует отказаться от интенсивной антибактериальной терапии во избежание распада бактерий и выделения большого количества эндотоксинов.

Профилактика

Своевременное начало лечения гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов, экстренное дренирование замкнутых гнойных очагов, максимальная осторожность при выполнении диагностических и лечебных инструментальных манипуляций, правильное ведение послеоперационного периода.

Прогноз относительно благоприятен только в случае применения необходимых мер в ранней (продромальной) стадии бактериемического шока, в остальных случаях предсказание чаще плохое.