Синоним: воспаление околопочечной клетчатки.
Этиология и патогенез. Возбудителями паранефрита чаще всего являются стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, микобактерии туберкулеза и другие микробы. Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает в результате попадания инфекции в паранефрий гематогенным путем из отдаленного очага инфекции в организме (фурункул, карбункул, панариций, флегмона, ангина и т.д.). Возникновению первичного паранефрита может способствовать травма поясничной области. Вторичный паранефрит в большинстве случаев является осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке (абсцесс, карбункул почки, калькулезный и туберкулезный пионефроз), в забрюшинной клетчатке (ретроперитонит, парацистит, параметрит, параколит) или органах брюшной полости (гнойный аппендицит, абсцесс печени и др.). Чаще всего вторичный паранефрит возникает вследствие распространения воспалительного процесса из почки при пиелонефрите. Инфекция проникает в околопочечную клетчатку гематогенным, лимфэгенным и контактным путем. Воспалительный процесс в околопочечной клетчатке может иметь острое и хроническое течение. В начальной стадии острого паранефрита наблюдаются отек и инфильтрация клетчатки клетками воспаления (серозный паранефрит). Данный процесс может подвергнуться обратному развитию или происходит гнойное расплавление жировой клетчатки с образованием абсцесса (гнойный паранефрит). Абсцесс может локализоваться в области верхнего полюса почки, под диафрагмой (верхний паранефрит), под нижним ее полюсом (нижний паранефрит), между почкой и толстой кишкой (передний паранефрит). Изредка наблюдается тотальное поражение гнойным процессом всей околопочечной жировой клетчатки (тотальный паранефрит). При гнойном расплавлении фасциальных перемычек гнойный очаг может распространяться из паранефральной клетчатки на другие отделы забрюшинного пространства, прорываться в брюшную полость, кишечник, мочевой пузырь, плевральную полость, под кожу поясничной области, спускаться по передней поверхности поясничной мышцы до пупартовой связки или ниже ее на переднюю либо заднюю поверхность бедра. Хронический паранефрит может быть исходом острого паранефрита или с самого начала протекает без острых явлений. Различают две формы хронического паранефрита: а) фиброзно-склеротическую, при которой жировая ткань замещается в большей мере склеротической; б) фиброзно-липоматозную, характеризующуюся разрастанием измененной жировой ткани.
Симптоматика. Острый первичный паранефрит чаще всего начинается с внезапного повышения температуры до 38-40° С, сопровождающегося ознобом. Температура вначале постоянного типа, в дальнейшем (6-7-й день) становится ремиттирующей, интермиттирующей или гектической. Другие проявления болезни в течение нескольких дней отсутствуют. Боли в пояснице в большинстве случаев появляются спустя 1-3 дня после начала заболевания, иррадиируют кпереди и книзу в область бедра. Интенсивность их усиливчется при движениях, особенно выпрямлении ноги. Поэтому нередко нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу (псоас-симптом). Состояние больного обычно тяжелое: общая слабость, тяжелая интоксикация, сухой язык, пульс учащен соответственно температуре тела. В дальнейшем отмечаются сколиоз позвоночника в сторону, противоположную поражению, сглаженность контуров талии или припухлость в поясничной области; кожа поясничной области становится инфильтрированной и отечной, прощупывается инфильтрат в поясничной области или подреберье с нечеткими контурами. При остром вторичном паранефрите начало заболевания характеризуется симптомами той болезни, которая послужила причиной паранефрита. Хронический паранефрит проявляется болями в пояснице, симптомами вторичного радикулита. Пальпируется плотное бугристое образование, которое иногда ошибочно принимают за опухоль почки.
Диагностика. Распознавание острого паранефрита затруднено до появления местных симптомов заболевания. Наиболее важными диагностическими признаками являются боли в пояснице, усиливающиеся при движении, пастозность и гиперемия кожных покровов в области поясницы, сглаженность талии, наличие псоас-симптома и неподвижного инфильтрата в поясничной области или подреберье, повышение температуры кожи в соответствующей половине поясницы, высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, анемия, повышение местного лейкоцитоза. Если почки не поражены, то моча не изменена. При паранефрите, возникшем вследствие распространения гнойного процесса из почки, имеются пиурия и бактериурия, кроме случаев нарушенной проходимости мочеточника. При хромоцистоскопии в случаях вторичного паранефрита может отсутствовать выделение индигокармина из устья пораженной почки. Большую ценность при паранефрите представляют рентгенологические методы обследования. Рентгеноскопия грудной клетки при вторичном паранефрите часто выявляет ограниченную подвижность или полную неподвижность купола диафрагмы, наличие сопутствующего плеврита. На обзорной урограмме - искривление позвоночника или отсутствие контуров поясничной мышцы, диффузное затемнение в области почки. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме при первичном паранефрите - смещение почки и верхней трети мочеточника, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки на стороне паранефрита при дыхании больного. При вторичном паранефрите обнаруживаются признаки, характерные для заболевания почки. Диагностическая пункция поясничной области при подозрении на гнойный паранефрит применяется перед оперативным вмешательством. Дифференциальная диагностика паранефрита необходима в основном с пионефрозом, опухолью почки.
Лечение консервативное и оперативное. При раннем распознавании воспаления околопочечной клетчатки (серозная стадия) назначают антибиотики широкого спектра действия, а также сульфаниламиды. При первичном паранефрите, который чаще всего вызывается стафилококком, хорошие результаты дают полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин), бензилпенициллин (по 500 000 ЕД 4-6 раз в сутки внутримышечно), а также гентамицин по 40 мг 4 раза в сутки внутримышечно, тетраолеан по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно, солафур по 500 мл 0,1% раствора 2 раза в сутки внутривенно в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфадиметоксин по 2-1 г 1 раз в сутки внутрь и др.). Проводят общеукрепляющее и симптоматическое лечение: внутривенное вливание растворов глюкозы, витамины, сердечные средства, анальгетики, диетотерапия, переливания крови, плазмы и т.д. В начальной стадии применяют УВЧ-терапию, диатермию. Если абсцесс в паранефральной пространстве сформировался, производят люмботомию и дренирование полости гнойника. В случае пионефроза при тяжелом состоянии больного операцию выполняют в два этапа: сначала дренируют почку и забрюшинное пространство, а затем, после улучшения состояния больного, производят нефрэктомию. У больных хроническим паранефритом при отсутствии пионефроза и осумкованных гнойников в паранефрии проводят консервативное лечение: антибактериальную терапию, парафиновые или грязевые аппликации, диатермию в сочетании с инъекциями лидазы, стекловидного тела и применением кортикостероидов.
Профилактика. Своевременные лечебные меры при воспалительных процессах в почках, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, отдаленных органах.
Прогноз при остром паранефрите в случае своевременного начала лечения благоприятный. При хроническом паранефрите, чаще всего являющемся вторичным, предсказание зависит от основного заболевания.