Патологическое состояние, при котором почка выходит из своего ложа и в вертикальном положении тела смещается за пределы физиологической подвижности. Встречается преимущественно у женщин в возрасте от 25 до 40 лет, чаще справа.
Этиология и патогенез. Среди причин нефроптоза основную роль играют факторы, приводящие к значительным изменениям в связочном аппарате почки (инфекционные заболевания, похудание) и к снижению тонуса передней брюшной стенки (при беременности или по другим причинам). Большое значение в возникновении нефроптоза играет травма, приводящая к перерастяжению или даже разрыву связочно-поддерживающего аппарата почки (падение с высоты, удар в область поясницы, резкое поднятие тяжестей и т.д.). Более частое возникновение нефроптоза у женщин объясняется их конституциональной особенностью - более широким тазом, что способствует развитию общего спланхноптоза. Правосторонний нефроптоз наблюдается чаще, что связано с более низким стоянием правой почки и более сильным связочным аппаратом - левой. Нефроптоз может быть фиксированным и подвижным (блуждающая почка, ren mobilis). Различают три стадии нефроптоза. В I стадии на вдохе пальпируется нижний полюс почки, но при выдохе она уходит в подреберье. Во II стадии вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении больного и ее ротация вокруг сосудистой ножки достигает значительных размеров; при этом сосуды почки растягиваются, перегибаются, скручиваются. В горизонтальном положении тела почка возвращается на обычное место. В III стадии почка полностью выходит из подреберья, смещается в большой или малый таз. В этой стадии может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, приводящий к расширению чашечно-лоханочной системы. Во II и III стадиях происходят растяжение и перекрут сосудистой почечной ножки с уменьшением их просвета. Изменения в положении и подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою в ней и гипоксии органа, создаются благоприятные условия для развития уростаза и инфекции в почечной паренхиме. Именно эти факторы (нарушение гемодинамики и уродинамики) имеют основное значение в возникновении главных осложнений нефроптоза - пиелонефрита и вазоренальной гипертонии. Пиелонефрит может привести к перинефриту, возникновению спаечного процесса вокруг почки (фиксированный нефроптоз).
Симптоматика. Многие больные с опущением почки не предъявляют каких-либо жалоб и нередко подвижная почка случайно определяется ими самими или врачом при обследовании. Клинические проявления нефроптоза без нарушения гемодинамики и уродинамики весьма скудны. В начальной стадии больные жалуются на небольшие тупые боли в поясничной области в вертикальном положении тела и при физической нагрузке, что является следствием натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. При исследовании мочи обычно изменений не отмечается. Во II стадии боли несколько усиливаются, распространяются по всему животу с иррадиацией в спину, область мочевого пузыря, желудка, иногда приобретают характер почечной колики. Могут обнаруживаться протеинурия и эритроцитурия как результат повреждения форникальных вен вследствие повышения давления в венозной системе почки (см. Форникальное кровотечение). В III стадии нефроптоза интенсивность болей резко увеличивается, они становятся постоянными, лишая людей трудоспособности, усиливаются явления психической депрессии, исчезает аппетит, появляются диспепсические расстройства, головные боли, утомляемость, раздражительность, шум в ушах и другие признаки повышения артериального давления.
Осложнения. Одним из сравнительно редких осложнений нефроптоза является пиелоэктазия на почве перегибов мочеточника, фиксированного рубцовыми тяжами, добавочными сосудами. Частое осложнение нефроптоза - венная гипертензия в почке, проявляющаяся гематурией, которая возникает при физическом напряжении и исчезает в покое, в горизонтальном положении больного. Весьма частым осложнением нефроптоза является также пиелонефрит. Предпосылкой к нему служат венозный стаз в почке, нарушения уродинамики и изменения в первно-мышечном аппарате почки. Пиелонефрит резко осложняет течение нефроптоза. Артериальная гипертония - еще одно тяжелое осложнение нефроптоза. При опущении почки резко изменяется угол отхождения почечной артерии и вены, сосуды натягиваются, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается, возникают значительные изменения в стенке почечной артерии вплоть до надрывов интимы и внутренней эластической мембраны с последующим развитием рубцовых процессов. Фиброзная и фибромускулярная гиперплазия обычно возникает в средней и, реже, дистальной части артерии с характерными участками сужения и дилатации (фибромускулярный стеноз почечной артерии). Нарушение кровоснабжения почки приводит к возникновению нефрогенной (вазоренальной) гипертонии.
Диагностика. Распознавание нефроптоза представляет определенные трудности, так как в клинической картине преобладают симптомы его осложнений. Большое значение при распознавании нефроптоза имеют анамнестические данные (указание на травму, падение, связь заболевания с предшествовавшей беременностью), связь болей с вертикальным положением больного и физической нагрузкой, возникновение атак пиелонефрита, гематурии, повышение артериального давления. Важным моментом в диагностике нефроптоза является пальпация больного не только в горизонтальном, но и вертикальном положении, при котором в большинстве случаев удается прощупать опущенную почку. Уточнению диагноза помогают инструментальные и рентгенологические методы исследования. Хромоцистоскопия лишь у некоторых больных в III стадии заболевания (при фиксированном перегибе мочеточника) может выявить запаздывание выделения индигокармина. Ведущим рентгенологическим методом исследования является экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положениях больного, позволяющая определить функцию почек и степень их смещения. Весьма ценной является вертикальная почечная артериография. Для ее выполнения используется метод Сельдингера (см. Артериография почечная). Вершина сосудистого катетера должна располагаться на уровне середины тела XII грудного позвонка, т.е. несколько выше отхождения почечных артерий, что позволяет равномерно заполнить аорту и почечные артерии рентгеноконтрастным веществом и получить ангиограммы лучшего качества. Вертикальная ангиография позволяет установить не только смещение почки, но и изменение угла отхождения почечной артерии, ее длины, диаметра, часто выявляет функциональный стеноз ее, который исчезает на ангиограммах в положении лежа.
Для выяснения причины гематурии при нефроптозе, уточнения связи кровотечения с гипертензией в системе почечной вены можно произвести почечную венографию с венотонометрией. Для определения функционального состояния почки широко применяют изотопную ренографию, а сканирование (сцинтиграфия) почек в горизонтальном и вертикальном положениях тела дает возможность установить диагноз нефроптоза и определить его стадию. Для выявления латентного пиелонефрита в опущенной почке большое значение имеют лабораторные методы диагностики (см. Пиелонефрит). Рекомендуется рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.
Дифференциальная диагностика необходима прежде всего с дистопией почки, что может быть выполнено с помощью аортографии, выявляющей при дистопии почки большое количество низко отходящих сосудов. При дифференцировании нефроптоза с опухолью почки, опухолями брюшной полости (брыжейки, сальника, толстого кишечника), растянутым желчным пузырем, смещенной селезенкой, кистой яичника и т.д. основное значение имеют аортография и сцинтиграфия почек.
Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ванн; необходимо положение больного в кровати с приподнятым ножным концом и ношение почечного бандажа. Раннее применение бандажа является профилактикой прогрессирования нефроптоза и его осложнений. Надевать бандаж следует только в горизонтальном положении, утром, перед тем как встать с кровати, на выдохе. Рекомендуется также проведение специального комплекса гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки. При возникновении нефроптоза вследствие похудания желательно, чтобы больной прибавил в весе (мучная, сладкая пища и т.п.). При осложнении нефроптоза - пиелонефрите, вазоренальной гипертонии, форникальном кровотечении, гидронефротической трансформации - показана операция (см. Нефропексия).
Прогноз без лечения неблагоприятный ввиду прогрессирования заболевания и его осложнений. Около 20% больных теряют трудоспособность. Своевременное лечение нефроптоза и его осложнений приводит к полному восстановлению трудоспособности.