В основном образуются в результате повреждений мочеиспускательного канала различного характера. У женщин они сообщаются с влагалищем - уретровагинальные свищи (Свищи мочеполовые у женщин), у мужчин - с прямой кишкой (уретроректальные) или с промежностью (уретроперинеальные свищи).
Уретроректальные свищи. Этиология и патогенез. Эти свищи редко бывают врожденными (1 на 6000-8000 новорожденных). Преимущественно они образуются в связи с травмой во время бужирования или в результате вскрытия абсцессов предстательной железы, а также могут явиться осложнением туберкулеза или раковой опухоли предстательной железы. Исходят эти свищи из различных отделов мочеиспускательного канала, но чаще из простатического или бульбозного. Открываются свищи на различном расстоянии от сфинктера прямой кишки.
Симптоматика. При сохраненной функции внутреннего сфинктера мочевого пузыря моча через уретроректальный свищ поступает в прямую кишку только во время мочеиспускания, а при поражении сфинктера мочевого пузыря постоянно непроизвольно выделяется через фистулу. Количество мочи, которое попадает в прямую кишку, зависит от размера свища. При больших свищах содержимое кишечника постоянно попадает в мочеиспускательный канал, а кишечные газы всегда проникают в него. Если фистула расположена дистальнее семенного бугорка, в прямую кишку попадает эякулят. У таких больных часто наблюдаются воспалительные процессы в мочевой системе, а также в кишечнике.
Диагностика. Для распознавания уретроректальных фистул большое значение имеет ректальное исследование с помощью зеркал, при котором иногда удается увидеть и даже прозондировать свищевое отверстие, особенно если оно расположено недалеко от сфинктера прямой кишки. Ценные сведения удается получить при уретрографии, выявляющей затек рентгеноконтрастного вещества из мочеиспускательного канала в прямую кишку и позволяющей судить о локализации и размерах свища. Уретроректальные свищи следует дифференцировать от пузырно-кишечных.
Лечение. Основной метод - оперативный. Уретроректальные свищи крайне редко закрываются самостоятельно. Этому препятствует рубцовая ткань в области свища, а затем гнойно-слизистое содержимое, заполняющее его просвет. Очень редко удается заживить эти свищи с помощью постоянного уретрального катетера. Надежда на закрытие таких фистул путем их прижигания химическими веществами и диатермокоагуляции также небольшая. Операция преследует две цели: восстановить просвет мочеиспускательного канала, если он сужен, и закрыть фистулу. Для этого разрезом на промежности отделяют мочеиспускательный канал от прямой кишки и обнажают свищевые отверстия в них. Удаляют рубцовую ткань по краям свищевых отверстий и раздельно их ушивают, причем таким образом, чтобы линии швов на прямой кишке и мочеиспускательном канале не совпадали. При свищах раковой этиологии лечение только симптоматическое.
Уретроперинеальные свищи. Этиология и патогенез. Причиной формирования таких фистул являются ранения и воспалительные процессы специфической или неспецифической природы. Могут быть поражены различные отделы мочеиспускательного канала, а наружное отверстие свища располагается чаще на коже мошонки, половом члене, промежности, но может быть и в паховых складках, на бедре, ягодице и т.д.
Симптоматика. Главный симптом - вытекание мочи через свищ во время мочеиспускания. В ряде случаев такие больные для опрятности должны мочиться сидя. При больших свищах моча постоянно попадает на кожу мошонки и бедер, а при точечных свищах почти вся моча направляется по уретре. Кожа вокруг фистулы почти всегда вовлечена в воспалительный процесс а при обструкции наружного отверстия в свище скапливаются моча и гной. В этих случаях кожа вокруг фистул гиперемирована, а края всегда плотные. При временной обструкции свища температура тела повышается.
Диагностика. Трудно распознавать точечные свищи. Их удается выявить путем введения в мочеиспускательный канал интенсивно окрашенной жидкости. При свищах средней и большой величины лучшим методом диагностики является уретрография, которая позволяет определить анатомическое состояние уретры и распространение контрастной жидкости вне ее. Подтвердить диагноз можно путем зондирования кожных свищевых отверстий с одновременной катетеризацией или бужированием мочеиспускательного канала.
Лечение. Основной метод - оперативный. В редких случаях, когда ткани вокруг свища мягкие, операция дает благоприятный результат без отведения мочи. Однако у большинства больных предварительно приходится произвести эпицистостомию, а затем, когда ткани в зоне фистулы станут эластичными, осуществить пластическую операцию. Если в зоне свища процесс рубцевания сопровождается сужением мочеиспускательного канала, то после рассечения тканей восстанавливают его просвет путем операции Хольцова, тем самым ликвидируя свищи. Если стриктуры уретры нет, широко обнажают края свища мочеиспускательного канала и ушивают его узловыми кетгутовыми швами. После заживления свища удаляют надлобковый мочепузырный дренаж.
Прогноз после закрытия фистул, как правило, хороший.