Кишечная пластика мочеточника

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишечника. Идея применить кишку для замещения мочеточника принадлежит Фингеру (Finger, 1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника.

Показания

Множественные стриктуры мочеточника или облитерация его на большом протяжении, опухоли мочеточника, мегауретер, гигантский гидронефроз, рецидивирующий нефролитиаз.

Противопоказания

Сморщенный мочевой пузырь, поздние стадии (III и IV) хронической почечной недостаточности. При предоперационной подготовке основное внимание уделяют функции почек и подготовке кишечника (см. Кишечная пластика мочевого пузыря).

Техника выполнения

Операцию производят под интратрахеальным наркозом, начинают с лапаротомии. Для тотальной замены мочеточника применяют «клюшкообразный» разрез: по реберному краю, а затем вниз до лобка. В иных случаях производят люмботомию, выделяют почку и обнажают лоханку. После ревизии почки, сменив халаты и перчатки, осуществляют следующий этап операции - лапаротомию, мобилизацию кишки (чаще тонкой, реже толстой) на брыжейке с сохранением питающих сосудов. Восстанавливается проходимость кишечника путем анастомоза конец в конец или бок в бок. Затем сегмент кишки промывают антисептической жидкостью и в ее просвет вводят резиновую трубку. Кишечную петлю располагают изоперистальтически, не нарушая кровоснабжения. Труднее замещать правый мочеточник, так как поворот брыжейки может привести к ее перекруту. При замене обоих мочеточников петлю можно устанавливать в виде латинской буквы U. Кишечный трансплантат можно вывести в забрюшинное пространство. Однако более физиологично оставлять его в брюшной полости, а концы выводить забрюшинно. Ретроперитонеально осуществляют лоханочно (мочеточниково)-кишечный анастомоз конец в конец или конец в бок. Если выделить лоханку из рубцов невозможно, кишечный сегмент соединяют с нижней чашечкой.

У ослабленных больных, особенно при единственной почке, кишечную пластику мочеточника можно расчленить на два этапа. После соединения проксимального конца кишечной петли с почкой дистальный конец ее временно выводят в кожу подвздошной области. Кишечно-пузырный анастомоз рекомендуют выполнять на задней стенке мочевого пузыря по возможности ближе к его дну. Наиболее широкое соустье и хорошая герметичность создаются, когда конец кишечной петли имплантируют в мочевой пузырь вертикально конец в бок. Дренажную трубку из мочеточника выводят наружу по мочеиспускательному каналу у женщин или через эпицистостому у мужчин. При частичном замещении мочеточника кишкой в проксимальный конец кишечного сегмента имплантируют центральный конец мочеточника, пересеченного в пределах здоровых тканей (анастомоз конец в конец, конец в бок, инвагинация в зависимости от соотношения диаметров мочеточника и кишки).

В послеоперационном периоде основное внимание обращают на деятельность кишечника и почек. Тщательно измеряют количество мочи, выделяющейся по дренажным трубкам, промывают их небольшими порциями изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками, чтобы предотвратить закупорку слизью. Дренажную трубку из лоханки удаляют на 12-14-й день, после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов путем антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии. Кратковременное повышение уровня мочевины и хлоридов крови требует соответствующей коррекции. Питание должно быть полноценным, содержащим повышенное количество белка, и сочетаться с применением витаминов. Проводят интенсивную антибактериальную терапию. Наиболее серьезным осложнением является перитонит. Возможны также острый пиелонефрит, обострение хронической почечной недостаточности. Отдаленные результаты вполне удовлетворительные: кишечный сегмент хорошо переносит присутствие мочи и обеспечивает ее пассаж; рефлюкс из мочевого пузыря наблюдается редко.