Кишечная пластика мочевого пузыря
В статье описана кишечная пластика мочевого пузыря. Приведены показания, противопоказания, подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря сегментом кишки. Указаны возможные послеоперационные осложнения
Коротко
Кишечная пластика мочевого пузыря — замещение или увеличение мочевого пузыря изолированным сегментом кишки, чаще сигмовидной. Ее выполняют после удаления пузыря и при его сморщивании, чаще всего туберкулезном.
Использование изолированного сегмента кишки для замещения мочевого пузыря или увеличения его емкости. Опыт последних лет позволяет высказаться в пользу толстокишечной пластики (сигмопластика). Толстая кишка по своим анатомо-функциональным особенностям более пригодна в качестве резервуара для мочи, чем тонкая.
Показания
Необходимость полного замещения мочевого пузыря при цистэктомии, увеличения его емкости при сморщенном мочевом пузыре, чаще всего на почве туберкулезного поражения.
Противопоказания
Значительная дилатация верхних мочевых путей, активный пиелонефрит, поздние стадии (III и IV) хронической почечной недостаточности.
Предоперационная подготовка заключается в подготовке кишечника (в течение 1 недели диета с ограничением клетчатки, сифонные клизмы, энтеросептол по 0,5 г 3-4 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день), антибактериальной терапии по поводу мочевой инфекции.
Примечание редакции. Приведенная схема подготовки кишечника устарела: один из упомянутых препаратов давно изъят из обращения из-за нейротоксичности, а недельная подготовка с клизмами и длительным приемом антибиотиков внутрь сегодня не считается обязательной. Современные протоколы предусматривают короткую подготовку и профилактическое введение антибиотика непосредственно перед операцией; объем подготовки кишечника определяет хирургическая бригада. Решение принимает лечащий врач.
Техника выполнения
При частичном замещении мочевого пузыря применяют различные варианты кишечной пластики в зависимости от ее целей, величины оставшейся части мочевого пузыря и индивидуального опыта хирурга (кольцевидная, U-образная, вертикальная, плоскостная, открытой петлей, «шапочкой» и т.п.). Под эндотрахеальным наркозом вскрывают брюшную полость. Петля сигмовидной кишки, подлежащая резекции, должна быть достаточно подвижной, а длина ее брыжейки - обеспечить свободное перемещение петли в малый таз. По общепринятой технике резецируют петлю кишки длиной около 8-12 см в зависимости от величины предполагаемого дефекта мочевого пузыря. Слишком длинные трансплантаты плохо опорожняются и требуют в дальнейшем оперативной коррекции. Проходимость кишечника восстанавливают обычным способом. Просвет кишечника перед его закрытием обильно орошают вазелиновым маслом, что предупреждает копростаз в послеоперационном периоде. Просвет трансплантата обрабатывают слабым дезинфицирующим раствором и осушают. При сморщенном мочевом пузыре и пузырно-мочеточниковом рефлюксе обязательным условием успешного исхода операции является пересадка мочеточника в кишечный трансплантат, способствующая устранению рефлюкса. Мочеточники после выделения и пересечения в тазовом отделе пересаживают в кишечный трансплантат по антирефлюксной методике (см. Уретеросигмоанастомоз). Мочевой пузырь после экстраперитонизации вскрывают над предварительно введенным металлическим бужом и резецируют в зависимости от показаний. Оставшуюся часть пузыря берут на держалки, которые помогают правильно адаптировать к нему кишечный трансплантат. Анастомоз кишки с мочевым пузырем выполняют кетгутовыми или хромкетгутовыми швами с завязыванием узлов вне просвета пузыря. Дренажные трубки из мочеточника и мочевого пузыря выводят с помощью бужа через мочеиспускательный канал наружу. Место анастомоза прикрывают париетальной брюшиной. Брюшную полость промывают раствором антибиотиков и ушивают наглухо. При полном замещении мочевого пузыря кишечным трансплантатом после цистэктомии вскрывают брюшную полость, резецируют сегмент кишечника (наиболее целесообразно - сигмоидной кишки длиной 20-25 см). Центральный конец кишечного сегмента ушивают наглухо, а периферический (после имплантации мочеточников в кишечный резервуар) соединяют с мочеиспускательным каналом. Дренажные трубки из мочеточников и из артифициального мочевого пузыря выводят наружу по мочеиспускательному каналу.
В послеоперационном периоде тщательно следят за состоянием дренажных трубок, которые систематически промывают раствором антибиотиков, за деятельностью кишечника. Дренажные трубки из мочеточника удаляют на 12-й день, из мочевого пузыря - на 12-14-й день. Мочевой пузырь после операции систематически промывают щелочными растворами для удаления слизи, которая вначале выделяется в обильном количестве. В дальнейшем, по мере приспособления кишечного трансплантата к новой функции, количество слизи значительно уменьшается.
Осложнения
Перитонит, кишечная непроходимость, нарушения электролитного баланса, острый пиелонефрит. Их частота зависит от правильности определения показаний и противопоказаний, опыта хирурга в выполнении подобных операций и тщательности послеоперационного ведения.
Материал подготовлен по справочному изданию по урологии и оперативной нефрологии и носит ознакомительный характер. Названия и дозировки препаратов приведены по первоисточнику и могут не соответствовать действующим клиническим рекомендациям. Диагноз и лечение назначает врач.
Вопросы и ответы: кишечная пластика мочевого пузыря
Что такое кишечная пластика мочевого пузыря?
Операция, при которой сегмент кишки используют для полного замещения мочевого пузыря или для увеличения его емкости. Толстая кишка лучше подходит как резервуар для мочи, чем тонкая.
Когда ее выполняют?
При удалении мочевого пузыря (цистэктомии) и при сморщенном мочевом пузыре, чаще всего туберкулезного происхождения.
Кому она противопоказана?
При значительном расширении верхних мочевых путей, активном пиелонефрите, поздних стадиях хронической почечной недостаточности.
Как готовятся к операции?
В течение недели готовят кишечник (диета с ограничением клетчатки, клизмы, антибактериальные препараты) и лечат мочевую инфекцию.
Как проходит восстановление?
Дренажи удаляют на 12–14-й день; пузырь регулярно промывают от слизи, которой со временем становится меньше. Возможные осложнения — перитонит, кишечная непроходимость, нарушения электролитного баланса, пиелонефрит.