В последние годы в клиническую практику внедрена аллотрансплантация яичка на артериально-венозной ножке с элементами семенного канатика и их оболочками.
Показания. Первичный гипогонадизм с выраженной андрогенной недостаточностью на почве гипоплазии или аплазии яичек (двусторонний крипторхизм, анорхизм), посткастрационный синдром, генетически обусловленный гипогонадизм (синдром Клайнфелтера и т.п.), мужское бесплодие.
Противопоказания. Органические заболевания нервной системы, мочеполовых органов, тяжелое соматическое состояние больного и другие общие противопоказания.
Предоперационная подготовка. Тщательное обследование больного с изучением гормонального фона (определение уровня экскреции 17-кетостероидов и их фракций, 17-оксикортикостероидов, эстрогенов и гонадотропного гормона). Пробы с функциональными нагрузками (АКТГ, хориогонин, дексаметазон). За 2-3 дня до операции назначают кортикостероидные препараты. Селекция донора и реципиента проводится путем типирования тканей. Пересадка, яичка производится при совместимости донора и реципиента по эритроцитарным антигенам (система АВО) и при разнице по лейкоцитарным антигенам системы HL-А не более 2-3. Трансплантат получают от трупа или от живого донора, выделяют его в качестве единого анатомо-физиологического комплекса вместе с оболочками яичка, элементами семенного канатика до уровня глубокого пахового кольца. Допустимые сроки ишемии трансплантата до 3-5 ч. При пересадке яичка с целью восстановления сперматогенной функции реципиента трансплантат пересаживают только от живого донора с максимальными сроками ишемии 12-16 мин.
Техника выполнения. Рассечение мягких тканей передней брюшной стенки производится в области пахового канала клюшкообразным разрезом, открытым в сторону средней линии живота. Вертикальная часть разреза соответствует проекции нижних надчревных сосудов, а горизонтальная - пахового канала. Рассекают переднюю стенку пахового канала, как при грыжесечении, и обнажают его заднюю стенку. Для подхода к начальному отделу нижней надчревной вены и артерии вскрывают заднюю стенку пахового канала (поперечная фасция) и на уровне середины пупартовой связки в предбрюшинной клетчатке выделяют кровеносные сосуды. Сосуды обнажают на всем протяжении до наружного края прямой мышцы живота, мобилизуют и пересекают их. Дистальные концы магистральных сосудов на уровне, где их размер соответствует кровеносным сосудам семенного канатика (обычно этот участок находится у входа во влагалище прямой мышцы живота), перевязывают, а проксимальные подготовляют для анастомоза с сосудами трансплантата, после чего производят их транспозицию в паховый канал. Для этого поперечную фасцию рассекают на всем протяжении пахового канала и в обнажившуюся предбрюшинную клетчатку укладывают сосуды. Семенной канатик трансплантата помещают рядом, и артерию и вену яичка анастомозируют с концами перемещенных надчревных сосудов. Учитывая небольшой диаметр кровеносных сосудов, их соединение производят с помощью малой модели сосудосшивающего аппарата или под операционным микроскопом, используя приемы и инструментарий микрохирургической техники. Соединение семявыносящих протоков донора и реципиента осуществляют по типу конец в конец, узловыми швами на временной «шине», введенной в их просвет. В мошонке делают карман для яичка и погружают в него трансплантат. Яичко фиксируют за влагалищные оболочки ко дну мошонки 1-2 узловыми шелковыми швами. Семенной канатик у входа в мошонку также фиксируют к подкожной клетчатке узловыми швами. В заключение выполняют пластику пахового канала. В послеоперационном периоде для подавления тканевой несовместимости проводят иммунодепрессивную терапию (преднизолон по 60 мг ежесуточно), вводят хориогонический гонадотропин (по 1500 ЕД через день), гепарин (по 25 000 ЕД через день в течение месяца). Затем в течение 2-3 мес дозу преднизолона снижают до 30 мг/сут и полностью отменяют его на 4 мес. Иногда преднизолон применяется в сочетании с имураном.
Осложнения. Наибольшее значение имеет криз отторжения трансплантата, который чаще всего наступает в конце 2-й - начале 3-й недели после аллотрансплантации яичка. Начинающемуся кризу отторжения обычно предшествует нарушение функции трансплантата - резкое ослабление или исчезновение эрекции. При кризе отторжения трансплантат значительно увеличивается, становится плотным, болезненным, появляется отек вокруг него, гиперемия кожи над ним, повышение температуры тела. При появлении признаков начинающегося криза отторжения трансплантата продолжают антикоагулянтную терапию, интенсивность иммунодепрессии увеличивают (преднизолон до 80-100 мг/сут) и сочетают ее с актиномицином С и локальным рентгеновским облучением трансплантата и регионарных лимфатических узлов в дозе 75 Р.