Уретеролитотомия
В статье описана уретеролитотомия. Приведены показания, подготовка и техника удаления камня через разрез мочеточника. Перечислены возможные осложнения, и меры их профилактики
Коротко
Уретеролитотомия — удаление камня через разрез мочеточника, когда камень не отходит сам, развивается гидроуретеронефроз или пиелонефрит. Перед операцией обязательно делают контрольный снимок положения камня.
Удаление камня через разрез мочеточника.
Показания
Отсутствие тенденции к самопроизвольному отхождению камня мочеточника, развитие гидроуретеронефроза, некупирующийся острый пиелонефрит. Абсолютным показанием к операции служит анурия, не поддающаяся консервативной терапии, и острый пиелонефрит. Относительным показанием к операции являются часто повторяющиеся почечные колики. Показания к оперативному вмешательству усиливаются при камнях мочеточника единственной почки.
Примечание редакции. При анурии и остром пиелонефрите, вызванных камнем мочеточника, сегодня первым шагом обычно служит срочное восстановление оттока мочи — установка мочеточникового стента или чрескожная нефростомия, а камень удаляют позже, после стихания воспаления. Открытую уретеролитотомию теперь выполняют редко: чаще применяют уретероскопию и дистанционную литотрипсию. Решение принимает лечащий врач.
Предоперационная подготовка
Аналогична таковой при пиелолитотомии. Обязателен обзорный рентгеновский снимок мочевой системы непосредственно перед операцией для контроля положения камня мочеточника, который может сместиться и книзу и кверху по сравнению с данными предоперационного обследования.
Техника выполнения
Удаление камней мочеточников оперативным путем производят чаще всего внебрюшинным доступом. Вид доступа и разреза зависит от локализации камня. При камнях верхней трети мочеточника применяют люмботомию по Федорову. Для обнажения мочеточника в нижней трети пользуются косым разрезом Пирогова: отступя на два пальца от края подвздошной кости, параллельно пупартовой связке рассекают на протяжении 10-12 см послойно ткани, отодвигают брюшину к средней линии. Для доступа к средней трети мочеточника применяют косопродольный параректальный разрез. Для доступа ко всем отделам мочеточника у не очень тучных больных делают межмышечный разрез. При этом методе косые мышцы живота расслаивают в продольном, а поперечную - в поперечном направлении; брюшину отодвигают в медиальном направлении и вверх, что обеспечивает доступ в забрюшинное пространство к мочеточнику. При одномоментном удалении камней обоих мочеточников может быть использован разрез Кея, который идет по белой линии от пупка до симфиза. Из этого разреза брюшинный мешок попеременно отодвигают к середине сначала с одной, затем с другой стороны, поочередно обнажая забрюшинное пространство и мочеточники с обеих сторон. В случаях чрезбрюшинного доступа (при низко расположенных камнях, повторных операциях) производят нижнюю срединную лапаротомию. При камнях мочеточника, расположенных в интрамуральном отделе, может быть применен трансвезикальный доступ.
Существует также влагалищный доступ, которым пользуются при операциях у женщин, когда подход через переднюю брюшную стенку затруднен. После обнажения мочеточника в нем прощупывают камень. In situ, т.е. не выделяя мочеточника и не подводя под него резиновых или марлевых полосок в качестве «держалок», на мочеточник выше и ниже прощупываемого камня накладывают два провизорных кетгутовых шва и между ними продольно рассекают стенку мочеточника (лучше - над верхней частью камня). Через разрез камень извлекают из мочеточника металлическим зажимом; в случае тесной связи камня со слизистой оболочкой мочеточника предварительно осторожно отслаивают ее тонким металлическим зондом. После извлечения камня проверяют проходимость мочеточника до почечной лоханки и до мочевого пузыря мочеточниковым катетером, после чего ушивают разрез неглубокими узловыми кетгутовыми или хромкетгутовыми швами. К месту разреза подводят тонкую резиновую трубку и целлофаново-марлевый тампон и рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде вставать разрешается на следующий день после операции. Тампон удаляют через 24-48 часов, околомочеточниковую дренажную трубку - через 6-8 суток. В случае обильного выделения мочи в рану или атаки острого пиелонефрита производят катетеризацию мочеточника и почечной лоханки с целью ее дренирования. Наиболее частым отдаленным осложнением уретеролитотомии бывает стриктура мочеточника, которая обусловлена неправильным и грубым выполнением операции.
Материал подготовлен по справочному изданию по урологии и оперативной нефрологии и носит ознакомительный характер. Названия и дозировки препаратов приведены по первоисточнику и могут не соответствовать действующим клиническим рекомендациям. Диагноз и лечение назначает врач.
Вопросы и ответы: уретеролитотомия
Когда выполняют уретеролитотомию?
Когда камень не проявляет тенденции к отхождению, развивается гидроуретеронефроз или непроходящий острый пиелонефрит. Относительное показание — частые колики. При анурии и остром пиелонефрите сегодня сначала срочно восстанавливают отток мочи (стент или нефростома), а камень удаляют позже; тактику определяет уролог.
Почему перед операцией делают снимок?
Камень может сместиться вниз или вверх по сравнению с данными предыдущего обследования, поэтому его положение уточняют непосредственно перед операцией.
Как проходит восстановление?
Вставать разрешают на следующий день, тампон удаляют через 24–48 ч, дренаж — через 6–8 суток. При подтекании мочи или пиелонефрите катетеризируют мочеточник.
Какое отдаленное осложнение бывает чаще всего?
Стриктура мочеточника, обычно из-за грубого выполнения операции.