Удаление камня через разрез мочеточника.
Показания. Отсутствие тенденции к самопроизвольному отхождению камня мочеточника, развитие гидроуретеронефроза, некупирующийся острый пиелонефрит. Абсолютным показанием к операции служит анурия, не поддающаяся консервативной терапии, и острый пиелонефрит. Относительным показанием к операции являются часто повторяющиеся почечные колики. Показания к оперативному вмешательству усиливаются при камнях мочеточника единственной почки.
Предоперационная подготовка. Аналогична таковой при пиелолитотомии. Обязателен обзорный рентгеновский снимок мочевой системы непосредственно перед операцией для контроля положения камня мочеточника, который может сместиться и книзу и кверху по сравнению с данными предоперационного обследования.
Техника выполнения. Удаление камней мочеточников оперативным путем производят чаще всего внебрюшинным доступом. Вид доступа и разреза зависит от локализации камня. При камнях верхней трети мочеточника применяют люмботомию по Федорову. Для обнажения мочеточника в нижней трети пользуются косым разрезом Пирогова: отступя на два пальца от края подвздошной кости, параллельно пупартовой связке рассекают на протяжении 10-12 см послойно ткани, отодвигают брюшину к средней линии. Для доступа к средней трети мочеточника применяют косопродольный параректальный разрез. Для доступа ко всем отделам мочеточника у не очень тучных больных делают межмышечный разрез. При этом методе косые мышцы живота расслаивают в продольном, а поперечную - в поперечном направлении; брюшину отодвигают в медиальном направлении и вверх, что обеспечивает доступ в забрюшинное пространство к мочеточнику. При одномоментном удалении камней обоих мочеточников может быть использован разрез Кея, который идет по белой линии от пупка до симфиза. Из этого разреза брюшинный мешок попеременно отодвигают к середине сначала с одной, затем с другой стороны, поочередно обнажая забрюшинное пространство и мочеточники с обеих сторон. В случаях чрезбрюшинного доступа (при низко расположенных камнях, повторных операциях) производят нижнюю срединную лапаротомию. При камнях мочеточника, расположенных в интрамуральном отделе, может быть применен трансвезикальный доступ.
Существует также влагалищный доступ, которым пользуются при операциях у женщин, когда подход через переднюю брюшную стенку затруднен. После обнажения мочеточника в нем прощупывают камень. In situ, т.е. не выделяя мочеточника и не подводя под него резиновых или марлевых полосок в качестве «держалок», на мочеточник выше и ниже прощупываемого камня накладывают два провизорных кетгутовых шва и между ними продольно рассекают стенку мочеточника (лучше - над верхней частью камня). Через разрез камень извлекают из мочеточника металлическим зажимом; в случае тесной связи камня со слизистой оболочкой мочеточника предварительно осторожно отслаивают ее тонким металлическим зондом. После извлечения камня проверяют проходимость мочеточника до почечной лоханки и до мочевого пузыря мочеточниковым катетером, после чего ушивают разрез неглубокими узловыми кетгутовыми или хромкетгутовыми швами. К месту разреза подводят тонкую резиновую трубку и целлофаново-марлевый тампон и рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде вставать разрешается на следующий день после операции. Тампон удаляют через 24-48 часов, околомочеточниковую дренажную трубку - через 6-8 суток. В случае обильного выделения мочи в рану или атаки острого пиелонефрита производят катетеризацию мочеточника и почечной лоханки с целью ее дренирования. Наиболее частым отдаленным осложнением уретеролитотомии бывает стриктура мочеточника, которая обусловлена неправильным и грубым выполнением операции.