Удаление камней через разрез почечной лоханки. Может быть задней, нижней, передней, верхней, а также «субкортикальной» (при внутрипочечной лоханке). Наиболее часто применяется задняя пиелолитотомия, так как задняя поверхность лоханки нормальной почки обычно свободна от сосудов и легче может быть обнажена in situ, т.е. без выделения остальных частей почки.
Показания. Камни почки, вызывающие боли, нарушение оттока мочи и почечной функции, прогрессирование пиелонефрита, гематурию и локализующиеся либо в лоханке, либо в чашечках с широкой шейкой.
Предоперационная подготовка. Основные моменты - активное лечение пиелонефрита, а при почечной недостаточности - дезинтоксикационная терапия.
Техника выполнения. Разрезом по Федорову обнажают забрюшинное пространство. Если выполняют заднюю пиелолитотомию, то выделяют из жировой капсулы заднюю поверхность почки в области ее синуса и смещают почку кпереди с тем, чтобы облегчить доступ к задней поверхности лоханки. Острым и тупым путем заднюю поверхность лоханки освобождают от окололоханочной жировой ткани, которая при наличии камня в лоханке значительно развита, склерозирована. Разрез лоханки производят продольно или поперечно по задней ее стенке. Длина разреза зависит от величины лоханки и камня. Конкремент удаляют специальными окончатыми щипцами. Извлечение камня надо производить осторожно, чтобы не дробить его и не оставлять осколков. Иногда камень шероховат и тесно связан со слизистой оболочкой лоханки. Для извлечения такого камня необходимо предварительно отслоить его от слизистой оболочки. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением мочеточникового катетера удостоверяются в проходимости мочеточника вплоть до мочевого пузыря. После этого герметично зашивают лоханку, накладывая узловые кетгутовые (хромкетгутовые) швы на все слои ее стенки. К месту разреза подводят дренажную трубку и целлофаново-марлевый тампон для профилактики застоя раневого содержимого, а в случае несостоятельности швов лоханки-мочевого затека. При внутрипочечной лоханке применяют субкортикальную пиелолитотомию. При этой операции лоханку, чаще заднюю поверхность ее, тупо отслаивают от почечной паренхимы. Заднюю почечную губу отодвигают небольшим крючком, обнажают почечную лоханку сзади, вскрывают ее по задней поверхности (целесообразнее - поперечно для предотвращения травмы лоханочно-мочеточникового сегмента) и извлекают камень. После ушивания разреза лоханки почечную губу опускают и прикрывают ею линию швов.
При передней пиелолитотомии рассекают лоханку по ее передней поверхности. Эта операция показана в основном при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (например, при подковообразной и дистопированной почке) или при аномальном расположении крупных почечных сосудов по задней поверхности лоханки. Нижняя пиелолитотомия показана при камнях внутрипочечной лоханки, рубцово-спаечном процессе в области задней поверхности почки и лоханки (в частности, при повторных операциях), короткой почечной ножке. Сущность этой операции заключается в том, что разрез проходит по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Верхнюю пиелолитотомию производят редко, в основном при локализации камня в верхней чашечке или при коралловидном камне, заполняющем лоханку и верхнюю чашечку. Для этой операции, более тяжелой и для хирурга, и для больного, должна быть выделена и выведена в рану верхняя половина почки или вся почка. При показаниях (кровотечение, гнойный пиелонефрит, оставление в почке осколков камня) пиелолитотомию заканчивают дренированием почки: пиелостомия или нефропиелостомия.
Осложнения. Наиболее часто при пиелолитотомии возникают: повреждение аномально расположенного сосуда, что влечет за собой значительное кровотечение; повреждение лоханочно-мочеточникового сегмента при извлечении камня из внутрипочечной лоханки.
В послеоперационном периоде осложнения редки, однако возможны. Одним из них является острый пиелонефрит в результате окклюзии мочеточника осколками камня, сгустком крови, гноя, солей в случаях, когда почка не дренирована. Мочевые затеки возникают вследствие несостоятельности швов лоханки в результате резкого повышения внутрилоханочного давления (окклюзия мочеточника сгустками крови) либо не ушитого при операции дефекта стенки лоханки. Разрезы лоханки подлежат обязательному ушиванию, ибо шов, как правило, исключает возможность затека мочи, создает благоприятные условия для первичного заживления раны. И при остром пиелонефрите, и при выделении мочи в рану вследствие обтурации мочеточника и нарушения оттока мочи из почки очень важно восстановить ее отток путем катетеризации мочеточника и лоханки. После катетеризации улучшается общее состояние, исчезают боли в поясничной области, нормализуется температура тела. При неосложненном послеоперационном течении больному рекомендуется вставать и ходить утром следующего после операции дня. Проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Целлофаново-марлевый тампон через 24 часа подтягивают и через 48 часов удаляют, параренальную дренажную трубку извлекают на 6-8-й день.