Удаление камня через разрез почечной паренхимы.
Показания. Нефролитотомия показана при почечных камнях, которые невозможно удалить путем пиелолитотомии: коралловидные камни, отростки которых, вклиненные в чашечки, расширены на концах; камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках, больших или малых.
Противопоказания общие, а также нарушения свертывающей системы крови.
Предоперационная подготовка, помимо обычной, состоит в активном лечении пиелонефрита, а при почечной недостаточности в дезинтоксикационной терапии.
Техника выполнения. Обнажают почку, тщательно выделяя ее из окружающих тканей, и выводят ее в рану с целью мобилизации почечной ножки. На почечную артерию накладывают мягкий зажим, после чего приступают к нефролитотомии. Предложено несколько разрезов для обширного рассечения фиброзной капсулы и паренхимы почки: секционный разрез, идущий по выпуклому краю почки; продольный разрез на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки (разрез Цондека); поперечный радиарный разрез через почку. Однако чаще всего приходится применять в почечной хирургии частичную нефротомию путем рассечения почечной паренхимы над чашечкой, содержащей камень или фрагмент камня. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована, поэтому в обнаженной почке камень можно прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавливают по прицельным рентгенограммам. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и паренхиму почки, камень зажимом захватывают и извлекают. При разрезе почки необходимо сохранять ее фиброзную капсулу как основу для последующего наложения швов. Рану зашивают узловыми кетгутовыми (хромкетгутовыми) швами, которые затягивают после снятия зажима с почечной артерии. К секционному разрезу почки следует относиться с большой осторожностью, так как он нередко приводит к макро- и микроинфарктам почки и послеоперационным кровотечениям. Операцию, как правило, заканчивают пиелостомией или нефропиелостомией. К почке в области раны подводят резиновый дренаж, целлофаново-марлевый тампон.
Послеоперационное ведение состоит в антибактериальной, дезинтоксикационной терапии, нормализации водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния. После парциальных нефролитотомии при отсутствии активного кровотечения вставать рекомендуется на следующий день после операции. Целлофаново-марлевые тампоны из раны удаляют через 24-48 часов, параренальную дренажную трубку - на 6-8-й день, а нефропиелостомический дренаж - на 18-21-й (после красочной пробы и чрездренажной антеградной пиелоуретерографии, удостоверяющей нормальную эвакуацию мочи из почки естественным путем).
Осложнения. Наиболее грозные осложнения нефролитотомии - вторичные кровотечения и инфаркт почки, которые возникают чаще всего на 7-9-й, 13-15-й и 21-23-й день после операции. Инфаркт почки сопровождается профузным кровотечением, требующим иногда повторной операции. Профилактикой вторичных кровотечений и инфаркта почки являются борьба с инфекцией, оставление нефростомического дренажа, контроль за свертывающей системой крови и функцией дренажей. Летальность и частота рецидивов камней почки после нефролитотомии значительно больше, чем после пиелолитотомии.