Опухоли почки

 

Бесплатная консультация уролога по электронной почте

 
 
 
 
 
У взрослых составляют 2-3% всех новообразова­ний. У детей этот процент значительно выше (см. Вильмса опухоль). Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в воз­расте 40-60 лет.

Этиология и патогенез. В возникновении и развитии опухолей почки придают известное значение травме, хроническим воспалительным про­цессам, влиянию химических веществ на почечную ткань. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показывают, что в происхождении опухолей почки могут играть роль химические факторы (некоторые углеводо­роды, нитрозоамины, ароматические амины), лучевые воздействия (в частности, применявшийся в 30-х годах радиоактивный препарат торотраст - 232Т) и гормональные влияния (эстрогены). Следовательно, опухоли почки, как и многих других органов, - полиэтиологическое заболевание. Наиболее частая опухоль почки - рак ее паренхимы, которую вначале называли гипернефро­мой, а затем гипернефроидным раком. По строению она является аденокарциномой, исходящей из эпителия почечных канальцев, в связи с чем в настоя­щее время для этой опухоли наиболее принято наименование «аденокарцинома почки». Эта опухоль в своем развитии проходит фазу аденомы.

Классификация. Опухоли почечной паренхимы делятся на сле­дующие группы. 1. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейомиома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоиды. 2. Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль. 3. Вторичная (метастатическая) опухоль почки.

Статистические данные. В последнюю четверть XX века опухоли почек встречаются чаще, что следует объяснить значительным улучшением диагностики, причем в более ранних стадиях заболевания. Доброкачествен­ные новообразования наблюдаются редко, составляя лишь 6% опухолей почечной паренхимы. Они, как правило, ничем не проявляются, не распознаются и самостоятельного клинического значения не имеют. Поэтому далее речь будет идти главным образом о наиболее частой злокачественной опухоли парен­химы почки - аденокарциноме.

Течение рака паренхимы почки (аденокарцинома) подразделяется на четыре стадии по системе TNM, рекомендованной Международным противо­раковым союзом. T1 -опухоль в пределах почечной капсулы; Т2 -опухоль прорастает фиброзную капсулу почки; Т3 - вовлечение сосудистой ножки почки или околопочечной жировой капсулы; Т4 - прорастание опухоли в соседние органы (брюшина, кишечник, печень, плевра); Nx -оценить со­стояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно; по полу­чении гистологических данных вносится дополнение: Nx- или Nx+; Nx - мета­стазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования; М0 - отдаленные метастазы не определяются; М1 - одиночный отдаленный метастаз; М2 - множественные отдаленные метастазы. Метастазы наблюдаются в среднем у 50%, а прораста­ние опухоли в почечную вену - у 15% больных раком почки. Рак почки дает метастазы в следующие органы: легкие (54%), регионарные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы (46%), костный скелет (32%), печень (36%), контралатеральную почку (20%), надпочечники (16%). Сравнительно нередко метастаз рака почки проявляется клиническими признаками до обна­ружения первичного опухолевого очага. Вместе с тем метастазы могут появиться и поздно - через 10, 15 и даже 20 лет после удаления почки, пора­женной раком. Другой особенностью аденокарциномы почки является склон­ность ее метастазов в легкие к регрессии после удаления первичного очага. Опухоль поражает любые части почки, достигая иногда огромных размеров. Для рака почки весьма характерно прорастание опухоли в почечную и ниж­нюю полую вену. Главными источниками метастатической опухоли почки являются опухоли надпочечника (33%), легких (18%), щитовидной железы (15%) и почки на противоположной стороне (12%).

Симптоматика. Симптомы аденокарциномы почки делят на мест­ные и общие. Среди первых наиболее частой является классическая триада: гематурия, боль, прощупываемая опухоль. Тотальная безболевая гематурия часто бывает первым и единственным признаком опухоли почки. Промежутки между первой и последующей гематурией бывают различными - от несколь­ких дней до нескольких лет. Поэтому чрезвычайно важное значение приобретает цистоскопия в момент гематурии с целью установить источник кровотече­ния. Интенсивная гематурия при опухоли почки бывает со сгустками черве­образной формы (если кровь свернулась в мочеточнике) или бесформенными (если они образовались в мочевом пузыре). Сгусток крови может обтурировать мочеточник и вызвать почечную колику, что помогает установить сторону поражения. Острая боль, возникшая вслед за гематурией, - весьма характер­ный признак опухоли почки. Боль как самостоятельный симптом опухоли почки наблюдается чаще всего в далеко зашедших стадиях болезни, когда в бластоматозный процесс вовлекаются окружающие ткани и нервы. Боль носит ноющий характер с иррадиацией по ходу пораженного нерва.

Большая пальпируемая опухоль обычно бывает поздним признаком заболевания. Сама опухоль, плотная и бугристая, прощупывается при пораженин нижнего сегмента почки, а при опухоли верхнего ее сегмента пальпи­руется неизмененный нижний полюс почки вследствие смещения ее книзу.
При перкуссии над опухолью, расположенной в забрюшинном пространстве, определяется тимпанит в отличие от опухоли в брюшной полости, дающей при перкуссии тупой звук. Нередким, но поздним симптомом может быть варикоцеле. Причины варикоцеле, обусловленного затрудненным оттоком по яичковой вене, следующие: а) сдавление или прорастание опухолью либо опухо­левый тромбоз левой почечной вены; б) сдавление нижней полой вены или одной из яичковых вен опухолью или ее метастазами в забрюшинные лимфа­тические узлы; в) опухолевый тромбоз нижней полой вены; г) смещение увеличенной почки, приводящее к перегибу почечной вены. Варикоцеле, обуслов­ленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического» возникает как слева, так и справа и не исчезает в горизонтальном положении тела.

Из общих симптомов злокачественной опухоли почки следует отметить похудание, плохой сон и аппетит, анемию, увеличенную СОЭ, длительное повышение температуры тела с неправильного типа кривой, полицитемию, артериальную гипертонию. Гиперпирексия наблюдается у 20-30% больных раком почки и нередко имитирует картину инфекционного заболевания. По-лицитемия связана с повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки, а артериальная гипертония обусловливается ишемией почечной ткани вследствие давления опухоли и артериовенозного шунтирования в ткани опухоли.

Диагностика основывается на симптоматике, данных исследова­ния крови (анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы), мочи (эритроцитурия, протеинурия), радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. Обзорная урография выявляет увеличение тени и деформацию контуров почки. Эти признаки еще более четно выявляются при томографии и пневморетроперитонеуме. Экскреторная уро­графия позволяет выявить дефект наполнения или оттеснение лоханки и ча­шечек, деформацию чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего отдела мочеточника к средней линии. Нефротомография обнаруживает усиленное насыщение рентгеноконтрастным веществом зоны опухоли в отличие от кисты, в зоне которой контрастность слабее. К ретроградной пиелографии прибегают редко, только в случаях резкого снижения функции почки, не позволяющего получить четкую картину на экскреторных урограммах. Ни экскреторную урографию, ни ретроградную пиелографию не следует предпринимать при гематурии или в первые дни после нее, так как сгустки крови в чашечках или лоханке могут симулировать опухолевый дефект наполнения. Весьма важно полипозиционное исследование (на спине, животе, в полубоковом положении), дополнительно выявляющее деформацию чашечек, не обнару­живаемую в обычном положении.

Исключительно ценным методом в распознавании опухолей почки яв­ляется почечная артериография, выявляющая наличие рентгеноконтрастных пятен в виде «озер» или «лужиц», увеличение диаметра почечной артерии. Если аортография не дает четкого изображения артерий почки, применяют селективную почечную артериографию. При небольших опухолях, изображе­ние которых перекрывается нормальной сосудистой сетью, может быть при­менена фармакоартериография: селективная артериография почки с пред­варительным введением в почечную артерию адреналина (1 мл 0,001% раст­вора за 15-16 с до введения рентгеноконтрастного вещества). Под действием адреналина артерии, не вовлеченные в опухолевый процесс, сокращаются, а патологически измененные остаются широкими, благодаря чему удается получить изображение опухолевого узла на фоне окружающей бессосудистой ткани почки. В случае подтверждения диагноза опухоли почки выполняют венокавографию, способную выявить сдавление, прорастание или опухолевый тромбоз нижней полой вены, и почечную венографию, обнаруживающие те же изменения в почечной вене. Эти методы исследования позволяют определить объем оперативного вмешательства.

Лимфаденоангиография при опухоли почки способна выявить метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, но интерпретация снимков затруднена тем, что воспалительно-дегенеративные изменения в узлах сходны с опухоле­выми, отрицательные результаты лимфографии не исключают метастазов.
При любом результате лимфографии показана ревизия забрюшинных лимфа­тических узлов одновременно с нефрэктомией. Для выявления отдаленных метастазов в обязательном порядке предпринимают рентгенографию легких, грудной клетки, черепа, позвоночника, таза. Важное значение в распознава­нии злокачественных опухолей почки в последние годы приобрели радиоизо­топные методы исследования. На скано(сцинти)граммах опухоль проявляется дефектом накопления изотопа вплоть до полного отсутствия изображения почки. При непрямой радиоизотопной почечной ангиографии в зоне опухоли определяется повышенное накопление изотопа. При эхографии удается полу­чить изображение опухоли почки, начиная от 2 см в диаметре. По отраженным эхо-сигналам метод позволяет дифференцировать плотное образование в по­чечной паренхиме от полости с жидким содержимым (солитарная киста, гидронефроз, пионефроз и др.). В современных условиях схема обследования больного с подозрением на опухоль почки должна быть следующей. Начинают с клинико-лабораторных методов, после чего проводят радиоизотопные и ультразвуковые исследования, позволяющие выявить очаговые изменения в паренхиме почки. Вопрос о природе этих изменений решается затем с по­мощью рентгенологических методов.

Дифференциальную диагностику проводят со следую­щими заболеваниями: солитарная киста почки, туберкулез, гидронефроз, пионефроз, поликистоз почек, мочекаменная болезнь, карбункул почки, периренальная липома.

Лечение. Основным методом лечения рака почки является нефрэктомия. При двустороннем новообразовании, новообразовании подковообраз­ной или единственной почки показана ее резекция. Единичные отдаленные метастазы и поражение регионарных лимфатических узлов, распознанные до операции, не должны служить противопоказанием к ней. Это прежде всего относится к метастазам в кости, легкие и печень, по поводу которых может быть проведено радикальное оперативное лечение. Противопоказания к операции: тяжелая степень раковой кахексии, множественные метастазы в различные органы у престарелых больных, далеко зашедшая сердечно­сосудистая недостаточность. В зависимости от вида и локализации опухоли используют различные доступы к почке (см. Нефрэктомия): ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный. Чаще пользуются люмботомией по Федорову. В случае большой опухоли, исходящей из верх­него сегмента почки, хороший доступ к почке достигается разрезом по Нагаматцу (Nagamatsu) с сегментарной резекцией двух нижних ребер или торако-френолюмболапаротомией. Особенность нефрэктомии по поводу опухоли почки состоит в необходимости выполнения двух основных требований: лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации всей почки и выделение почки вместе с жировой капсулой. Непременным условием радикальности операции следует считать удаление опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен и пора­женных забрюшинных лимфатических узлов.

Лучевая терапия при опухолях почки у взрослых малоэффективна. Она может быть рекомендована лишь после нерадикально выполненной операции (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных мета­стазами опухоли лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене) и при явно неоперабельной опухоли или ее метастазах (для уменьшения болей). Химиотерапия также малоэффективна. В последние годы с некоторым успехом используют у иноперабельных больных препараты прогестерона (антагонисты эстрогенов). В нашей стране применяют оксипрогестерона капронат по 250-500 мг в сутки внутримышечно в течение 3 мес.

Прогноз зависит от стадии опухоли и радикальности оперативного лечения. Плохими прогностическими признаками считают некоторые клини­ческие симптомы: лихорадку, варикоцеле, а также молодой возраст больных.
 
 

Консультация уролога

Подписаться на новости

Яндекс.Метрика

Информация

Урология онлайн - справочник по урологии и оперативной нефрологии. Содержит сведения о причинах признаках, распознавании, лечении и профилактике хирургических болезней органов мочевой и мужской половой систем

© 2009-2017 Урология онлайн | справочник по урологии