Метод рентгенологического исследования почек и мочевых путей, при котором в организм (как правило, в кровяное русло) вводят рентгеноконтрастное вещество, избирательно выделяющееся почками и в силу этого контрастирующее паренхиму почек и мочевые пути. Экскреторная урография предложена в 1929 г. Свиком (Swick) и др. В последние годы она значительно усовершенствована и стала ведущим методом рентгенодиагностики большинства урологических заболеваний. В настоящее время для экскреторной урографии пользуются ампулированными рентгеноконтрастными веществами, содержащими 3 атома йода в молекуле (60-80% растворы кардиотраста, трийотраста, уротраста, урографина, верографина и др. в количестве 20-40 мл). Эти вещества при удовлетворительной функции почки дают достаточно четкое изображение. Конкретная дозировка рентгеноконтрастного препарата избирается в зависимости от массы тела больного (в среднем 100 мг сухого вещества на 1 кг массы тела).
Показания. Практически все заболевания почек и мочевых путей, при которых необходимо установить анатомо-функциональное состояние этих органов.
Противопоказания. Непереносимость йодистых препаратов, поздние стадии хронической почечной недостаточности с высокой гиперазотемией, тяжелая дисфункция печени, шок и коллапс с падением артериального давления ниже 80/50 мм рт. ст., гипертиреоидизм.
Подготовка к экскреторной урографии та же, что и к урографии обзорной.
Техника выполнения. Рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела, как правило, вводят внутривенно в лежачем положении больного. Введение должно быть медленным (в течение 2-3 мин). Для определения чувствительности к препарату может быть предварительно введена внутривенно пробная доза (1 мл). Если по тем или иным причинам внутривенное вливание контрастного вещества невыполнимо, возможны другие пути его введения. Все современные ампулированные рентгеноконтрастные препараты, содержащие 3 атома йода в молекуле, могут быть введены внутримышечно или подкожно без побочных местных реакций. У маленьких детей применяют также внутрикишечный способ введения рентгеноконтрастных препаратов при экскреторной урографии или введение его в роднички. Внутриартериальное введение рентгеноконтрастного вещества, например при почечной артериографии, также дает после артериальной, паренхиматозной и венозной фаз урографическую фазу. В первые 1-2 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата достигается насыщение им всей почечкой паренхимы, что позволяет получить на снимке, сделанном в этот промежуток времени, изображение контрастированной почечной паренхимы - нефрограмму (см. Нефрография). Начиная примерно с 3-й минуты после введения рентгеноконтрастного вещества, оно уже контрастирует мочу, выделяющуюся из почечной паренхимы в чашечно-лоханочную систему и далее в нижележащие мочевые пути. В этой фазе и производится первая экскреторная урограмма (обычно через 5 мин после введения рентгеноконтрастного вещества).
После просмотра первой урограммы врач назначает время следующего снимка. Оно зависит от состояния функции почки и уродинамики. Если первая урограмма свидетельствует об удовлетворительном ее состоянии, второй снимок должен быть сделан примерно через 15-20 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. На нем еще более четко выявляется изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточника с обеих сторон. В этих случаях третий (и последний) снимок делают через 25-30 мин от момента внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества с тем, чтобы, во-первых, убедиться в достаточной эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, а во-вторых, получить нисходящую цистограмму (см. Цистография). Поэтому больного просят не мочиться в течение экскреторной урографии. Если первая экскреторная урограмма выявляет значительные нарушения функции почки и динамики опорожнения верхних мочевых путей, интервалы между снимками удлиняют. Второй снимок делают через 30 мин, третий - через 1 ч, четвертый - через 1 1/2-2 ч после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. В этих случаях только на поздних снимках достигается концентрация контрастного вещества в верхних мочевых путях, достаточная для их визуализации. Таким образом, время для каждого последующего снимка назначает врач после просмотра предыдущего. Стандартное выполнение экскреторных урограмм через одни и те же интервалы у всех больных недопустимо. У тех больных, у которых не исключается нефроптоз, в особенности у женщин, одну из экскреторных урограмм (лучше всего через 15-20 мин) необходимо производить в вертикальном положении тела. При интерпретации экскреторных урограмм следует обращать внимание на интенсивность контрастирования паренхимы почек и мочевых путей, форму, величину, положение почек, тонус и характер опорожнения чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря.
В последние годы разработаны новые модификации экскреторной урографии (с увеличенной дозой рентгеноконтрастного вещества, с компрессией мочеточников, инфузионная урография). Увеличение (в 2-3 раза) дозы рентгеноконтрастного вещества приводит к повышению концентрации его в моче и усилению контрастности изображения. Эта модификация особенно целесообразна у тучных больных. Компрессия мочеточников путем давления на боковые отделы живота с помощью специальных приспособлений к рентгеновскому столу (тугой пояс, эластичный шар типа надувного мяча и т. п.) приводит к кратковременному стазу контрастированной мочи в верхних мочевых путях над местом компрессии, что повышает четкость их изображения. Обычно первый снимок после введения контрастного вещества делают до наложения компрессии, второй - с компрессией, а третий - после ее снятия. При таком чередовании снимков первая урограмма характеризует истинную функцию почки, третья - действительное состояние динамики опорожнения верхних мочевых путей, а вторая (компрессионная) выявляет те или иные анатомические изменения чашечно-лоханочной системы благодаря временному стазу в ней контрастированной мочи.
Урография инфузионная. Выполняется посредством внутривенного капельного вливания 60 мл 60-80% раствора рентгеноконтрастного препарата (трийотраст, уротраст, верографин и т.п.), разведенных в равном количестве 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этим достигается как повышение диуреза, так и более высокая концентрация контрастного вещества в моче, что в совокупности приводит к более контрастному и четкому изображению мочевых путей на урограммах. Инфузию производят на рентгеновском столе; снимки делают, начиная с первых же минут после начала вливания. На первых минутах получают нефрограмму, а далее - экскреторные урограммы.
Современная экскреторная урография благодаря улучшению качества рентгеноконтрастных препаратов и другим перечисленным усовершенствованиям является уже не только функциональной пробой, какой ее считали в прежние годы, но и методом, четко выявляющим анатомические изменения в мочевых путях при сохранении достаточной функции почек. Вместе с тем следует более осторожно оценивать результаты современной экскреторной урографии как функционального теста, ибо все указанные выше усовершенствования и модификации, искусственно усиливающие контрастность изображения, тем самым завышают оценку почечной функции. Оценивать ее по данным экскреторной урографии следует в комплексе с показателями других методов исследования (биохимические, радиоизотопные и др.).
Характерные изменения, выявляемые экскреторной урографией при различных урологических заболеваниях, описаны в соответствующих разделах справочника.
Осложнения. Возможные побочные реакции при экскреторной урографии: одышка, гиперемия лица, тошнота и рвота. Для оказания экстренной помощи в рентгеновском кабинете следует иметь наготове сердечно-сосудистые, антигистаминные средства, кислород, 30% раствор тиосульфата натрия для внутривенного введения, нейтрализующего йодистые препараты.