Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Частое заболевание мужчин молодого возраста (от 16 до 35 лет), наблюдается в большинстве случаев слева.

Этиология и патогенез

Согласно современным данным, варикоцеле чаще всего развивается вследствие недостаточности клапанов левой яичковой вены и обратного тока крови по ней; реже причиной служит нарушение оттока на почве стеноза почечной вены или тромбоза ее либо нижней полой вены. Именно поэтому варикоцеле гораздо чаще наблюдается слева, где яичковая вена впадает в почечную вену, а не в нижнюю полую, как справа. Повышенное давление в почечной вене (венная гипертензия в почке) вследствие той или иной обструкции в ней или нижней полой вене приводит к обратному току венозной крови из почечной вены по яичковой вене в гроздьевидное сплетение яичка и далее - по наружной семенной вене в общую подвздошную вену. Тем самым варикозное расширение вен семенного канатика является частью обходного ренокавального анастомоза, компенсаторно развившегося вследствие затрудненного оттока крови по почечной вене при сужении ее просвета и состоящего из яичковой вены, гроздьевидного сплетения и наружной семенной вены. Причинами сужения просвета почечной вены могут быть ретроаортальное ее расположение, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке (в результате травм), чрезмерно острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, вследствие чего почечная вена ущемляется в пульсирующем артериальном аортомезентериальном «пинцете». Аналогичен генез правостороннего варикоцеле в тех случаях (10%), когда правая яичковая вена впадает в правую почечную вену. Однако чаще расширение вен семенного канатика справа является вторичным по отношению к варикозу вен левого гроздьевидного сплетения, связанного венозными анастомозами с правым гроздьевидным сплетением. Вместе с тем у большинства больных сужения почечной вены не выявляют (так называемое идиопатическое, или первичное, варикоцеле). При стенозе же почечной вены расширение вен семенного канатика служит симптомом венозного застоя в почке наряду с другими его проявлениями (протеинурия, гематурия), которые нередко сопутствуют варикоцеле. У женщин по аналогии с варикоцеле может развиться так называемое овариковарикоцеле - варикозное расширение яичникового сплетения, клинически проявляющееся в виде нарушений менструального цикла.

Симптоматика

Неприятные ощущения в области мошонки, тянущие боли в яичках, паховых областях, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении. В некоторых случаях понижается половая функция; могут развиться олигозооспермия и бесплодие. Соответствующая половина мошонки увеличена, при ее ощупывании определяются гроздьеподобные узловато-расширенные вены семенного канатика. С течением времени изменяются консистенция и размеры яичка вплоть до его атрофии. Различают три стадии варикоцеле: в I стадии жалоб нет, в горизонтальном положении тела варикоцеле исчезает; во II стадии появляются боли, расширенные вены семенного канатика спускаются ниже верхнего полюса яичка; в III стадии варикоцеле в вертикальном положении спускается ниже нижнего полюса атрофированного яичка; отмечаются сильные боли, нарушение сперматогенеза.

Диагностика несложна благодаря характерным клиническим признакам. Распознавание причины варикоцеле осуществляется с помощью современных методов исследования (почечная венография и артериография, венотонометрия).

Лечение

Множество существовавших до последнего времени разнообразных, иногда противоположных методов лечения варикозного расширения вен семенного канатика (иссечение и перевязка вен гроздьевидного сплетения, создание внутреннего суспензория для яичка и пр.) нельзя считать патогенетически обоснованными. Для ликвидации симптоматического варикоза вен семенного канатика, развившегося в результате стеноза почечной вены, патогенетически обоснованным оперативным вмешательством является перевязка яичковой вены в ее нижней трети (см. Иваниссевича операция), прерывающая венозный рефлюкс из почечной вены в гроздьевидное сплетение. Однако эта операция не только не уменьшает венной гипертензии в почке, но и увеличивает ее, так как устраняет компенсаторный ренокавальный анастомоз. Этого недостатка лишена операция создания венозного тестикулоилиакального анастомоза (Н.А. Лопаткин, 1974); яичковую вену перевязывают и пересекают в нижней ее трети, затем выделяют общую подвздошную вену на участке 4-5 см и на передней ее стенке вырезают овальное «окно» чуть больше диаметра подготовленного к анастомозированию косо отсеченного проксимального конца яичковой вены. Анастомоз между яичковой и общей подвздошной венами накладывают непрерывным швом атравматической иглой конец в бок. Для профилактики возможного рецидива большое значение имеет тщательная перевязка мелких венозных стволов, идущих параллельно яичковой вене. При «рассыпном» типе яичковой вены в нижней ее трети или малом калибре ее ветвей выполнение тестикулоилиакального анастомоза неосуществимо, возможна только операция Иваниссевича. Таким образом, при операции тестикулоилиакального венозного анастомоза решаются две задачи: прерывается обратный ток из почечной вены в гроздьевидное сплетение яичка, что ликвидирует или уменьшает варикоцеле, и в то же время создается новый, более прямой, компенсаторный ренокавальный венозный анастомоз, что уменьшает венную гипертонию в почке. Для улучшения венозного оттока от яичка эта операция может быть дополнена соединением дистального (яичкового) конца пересеченной яичковой вены с большой подкожной веной бедра (тестикулосафенный венозный анастомоз).

Прогноз после своевременного и патогенетически обоснованного оперативного лечения благоприятный.

Смотрите также: Боль в яичке, Увеличение мошонки и уплотнение в яичке, Спермограмма: расшифровка, Тестостерон и гормоны у мужчин.