Рак предстательной железы

 

Бесплатная консультация уролога по электронной почте

 
 
 
 
 
Встречается сравнительно часто, составляя около 5% всех злокачественных новообразований у мужчин. Забо­левание обычно наблюдается после 50 лет.

Этиология и патогенез. Ряд экспериментальных и клиниче­ских данных указывает на зависимость рака предстательной железы от андрогенной функции яичек. Так, удалось получить экспериментальный рак пред­стательной железы у крыс с помощью введения им андрогенов. Общеизвестно обратное развитие рака предстательной железы у человека при кастрации и лечении эстрогенами. Характерной особенностью рака предстательной железы является метастазирование в костную систему. Многочисленные наблюдения показали, что метастазы рака предстательной железы во внутренних органах без костных метастазов встречаются крайне редко. Метастазы локализуются чаще всего в костях таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, шейке бедра, значительно реже - в верхних отделах позвоночника, ребрах, черепе, еще реже они встречаются в трубчатых костях конечностей.

Классификация. Принято пользоваться Международной клини­ческой классификацией по системе TNM: Т1 - опухоль занимает менее поло­вины предстательной железы и окружена нормальной на ощупь тканью; T2 - опухоль занимает половину предстательной железы и более, но не вы­зывает ее увеличения или деформации; Т3 - опухоль приводит к увеличению или деформации предстательной железы, но не выходит за ее пределы; Т4 - опухоль прорастает окружающие ткани и (или) органы. Nx - оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно, при получении дан­ных гистологического исследования лимфатических узлов может быть допол­нен Nx- или Nx+; N1 - наличие метастазов в подвздошных и (или) паховых лимфатических узлах; М0 - отдаленных метастазов нет; M1 - метастазы в костях; М2 - метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.

Симптоматика. Рак предстательной железы может длительное время протекать бессимптомно, поэтому больные в начальной стадии заболе­вания жалоб не предъявляют. В этих случаях рак предстательной железы может быть обнаружен при профилактическом осмотре либо случайно при паль­цевом ощупывании через прямую кишку по поводу какого-нибудь другого заболевания. По мере роста опухоли появляются симптомы заболевания. До возникновения метастазов жалобы больных подобны таковым при аде­номе предстательной железы и сводятся к различным расстройствам мочеиспускания. Помимо этого, появляются болезненные ощущения в заднем проходе, крестце, пояснице, ногах, чувство давления на промежность. Мета­стазы рака предстательной железы в костях у некоторых больных появляются довольно рано и служат причиной пояснично-крестцовых болей. Эти боли бывают иногда первым и единственным признаком заболевания. Вместе с тем приходится длительно наблюдать больных с метастазами в кости, которые протекают совершенно бессимптомно. Изредка встречаются метастазы в пахо­вых лимфатических узлах. К поздним проявлениям рака предстательной железы относятся симптомы со стороны верхних мочевых путей. Они возникают вследствие распространения опухоли по дну мочевого пузыря к устьям моче­точников, которые подвергаются компрессии в месте их впадения в мочевой пузырь. Следствием этого является нарушение динамики опорожнения верх­них мочевых путей и последующая функциональная недостаточность почек. При этом появляются боли в области почек, сухость во рту, жажда и другие признаки прогрессирующей хронической почечной недостаточности.

Диагностика. Основные данные для диагностики рака предста­тельной железы удается получить при пальцевом ректальном исследовании ее. В начальных стадиях заболевания в предстательной железе прощупы­вается одно или несколько ограниченных уплотнений, иногда хрящевой кон­систенции. В более поздних стадиях заболевания предстательная железа, потерявшая четкие очертания, представляется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая оболочка прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат в предстательной железе, почти всегда остается подвижной. У некоторых больных можно прощупать тяжи инфильт­рата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам в виде «рогов». Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как хронический простатит, некоторые формы аденомы, туберкулез и камни предстательной железы могут дать сходные пальпаторные ощущения. Для дифференциальной диагностики необходимы дополнительные диагностические средства. Клинические анализы мочи и крови в ранних стадиях рака предстательной железы обычно измене­ний не выявляют, кроме повышения СОЭ. Изогипостенурия и гиперазотемия наблюдаются лишь в поздних стадиях заболевания вследствие компрессии тазовых отделов мочеточников и присоединившегося пиелонефрита. Количе­ство кислой фосфатазы увеличено в сыворотке крови некоторых больных с за­пущенным раком предстательной железы без метастазов и у большинства больных с костными метастазами.

Цистоскопия выявляет изменения в шейке мочевого пузыря, часто воз­никающие при раке предстательный железы. При распространении рака на шейку мочевого пузыря без прорастания его слизистой оболочки видна опу­холь бледно-розового цвета, расположенная в области шейки, которая представляется фестончатой, покрытой отечной, иногда гиперемированной сли­зистой оболочкой. Цистоскопия дает возможность обнаружить и прораста­ние рака предстательной железы в слизистую оболочку мочевого пузыря. Однако подчас трудно решить, имеется ли рак предстательной железы, про­росший в мочевой пузырь, или рак пузыря, инфильтрировавший предстатель­ную железу. Рентгенодиагностика рака предстательной железы состоит из рентгенографии костной системы и урографического исследования. Для рака предстательной железы характерны остеобластическая или смешанная (остеобластическая с элементами остеолитической) формы метастазов, дающие ха­рактерную рентгенологическую картину пятнистого или мраморного вида. Эта картина настолько своеобразна, что позволяет указать на первичный очаг опухоли даже в тех случаях, когда отсутствуют какие бы то ни было другие симптомы рака предстательной железы.

Урографическое исследование выясняет функционально-анатомическое состояние почек и верхних мочевых путей, а также изменения контуров шейки мочевого пузыря. При полной обтурации мочеточника происходит выключение почки, что на урограмме выражается отсутствием выделения рентгеноконтрастного вещества на стороне поражения. Как правило, изменения в верхних мо­чевых путях несимметричны. Цистограмма при малых раковых узлах в пред­стательной железе обычно бывает нормальной. При более обширном раковом процессе без прорастания мочевого пузыря дно его на цистограмме приподнято. Прорастание рака предстательной железы в мочевой пузырь дает на цисто­грамме дефект наполнения. В отличие от аденомы предстательной железы при раке ее изменения на цистограммах чаще асимметричны. Генитография выявляет при раке предстательной железы деформацию семенных пузырь­ков, асимметрию их расположения, чередование расширения их полостей и дефектов наполнения. Большую помощь в диагностике рака предстательной железы оказывает цитологическое исследование секрета предстательной же­лезы и пунктата из подозрительных участков. Пунктат получают с помощью иглы, введенной под контролем пальца через переднюю стенку прямой кишки или промежностным путем. В случае отрицательных или сомнительных дан­ных цитологического исследования производится пункционная биопсия про­статы.

Любой из следующих признаков является необходимым и в то же время достаточным доказательством диагноза рака предстательной железы: 1) нали­чие типичных костных метастазов; 2) положительный результат цитологиче­ского исследования, если обнаружены комплексы раковых клеток, или пункционной биопсии; 3) гистологическое обнаружение рака в удаленной аденоме предстательной железы.

Лечение. Радикальная операция при раке предстательной железы состоит в удалении всей железы вместе с ее капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря - расширенная, или тотальная, простатэктомия. Рассчитывать на благоприятный результат операции можно лишь при стадии T1-2N0M0. Однако раковая опухоль в этой стадии протекает в подав­ляющем большинстве случаев бессимптомно и обнаруживается обычно слу­чайно. Поэтому радикальная операция может быть произведена у больных раком предстательной железы в сравнительно редких случаях. Большинству больных в течение всей жизни показано гормональное лечение, которое следует начинать с кастрации или энуклеации яичек. Через несколько дней после кастрации проводят первый курс лечения большими до­зами эстрогенов. Внутримышечно вводят 2% раствор синэстрола или диэтилстильбэстрола по 3-4 мл (60-80 мг) ежедневно в течение 1.5-2 мес. В зави­симости от переносимости препарата, побочных явлений (тошнота, потеря аппетита, отеки, болезненное набухание молочных желез) и изменений, насту­пающих в первичном очаге и метастазах, лечение синэстролом или диэтилстильбэстролом можно продлить в той же дозировке еще на 3-4 нед или умень­шить дозу до 20-40 мг в день.

При интенсивных болях, связанных с костными метастазами, гормональ­ное лечение может быть с симптоматической целью дополнено облучением пораженных участков скелета. В первом курсе лечения, особенно при отсут­ствии костных метастазов, с успехом может быть применен отечественный препарат фосфэстрол (дифосфорный эфир диэтилстильбэстрола) - аналог импорт­ных препаратов хонвана и дифостилбена. Принцип действия этих препаратов состоит в том, что только в ткани раковой опухоли предстательной железы, продуцирующей кислую фосфатазу, происходит дефосфорилирование препа­рата и освобождение активного эстрогена. Это уменьшает побочное вредное действие эстрогенов на другие органы и системы (молочные железы, печень, коронарные сосуды и др.). Фосфэстрол, хонван или дифостилбен вводят внут­ривенно по 500 мг в день в течение 2-3 дней. В случае хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно доводят до 1000 мг и вводят его ежедневно в течение 3-5 нед. После достижения клинического эффекта в результате первого курса лечения перечисленными препаратами больных переводят на поддерживающую терапию, которая состоит в назначении значительно мень­ших доз тех же эстрогенов. С этой целью эстрогены назначают внутрь или внутримышечно из расчета 30-60 мг в день с небольшими перерывами в тече­ние всей жизни больного.

Весьма эффективно и в то же время удобно для больного внедрение в под­кожную клетчатку пилюль синэстрола (5 г). Этим методом в организме создается депо эстрогенов, из которого в сутки всасывается 30-40 мг препарата. Такое внедрение можно повторять каждые 4-5 мес. Поддерживающее лече­ние больных раком предстательной железы может проводиться также внут­римышечными инъекциями эстрадурина по 40-80 мг 1 раз в 1-2 нед, препарата Progynon-Depot (Болгария) по 100 мг внутримышечно 1 раз в 1-2 нед, а также таблетками этинилэстрадиола (микрофоллина) по 0,001 г 3 раза в день внутрь или хлортрианизена (аналог американского препарата ТАСЕ) по 0,012 г 2-3 раза в день. Наряду с чувствительностью рака предстательной железы к эстрогенам наблюдается первичная резистентность опухоли, когда эстрогены не действуют на нее с самого начала лечения, и вторичная резистент­ность, при которой эстрогены перестают быть эффективными на каком-то этапе лечения. Первичная резистентность в отличие от вторичной встречается редко, предполагают, что вторичная резистентность, наблюдаемая у многих больных, зависит от усиленной продукции андрогенов корой надпочечников после каст­рации и эстрогенотерапии. В связи с этим при наступлении вторичной рези­стентности для подавления функции коры надпочечников рекомендуется комбинировать лечение эстрогенами с облучением гипофиза или назначением преднизолона. Если затруднение мочеиспускания не проходит под действием гормонотерапии, показана трансуретральная электрорезекция. В тяже­лых случаях прорастания шейки мочевого пузыря, которое приводит к полной задержке мочеиспускания, приходится накладывать надлобковый мочепузырный свищ. При компрессии опухолью тазовых отделов обоих мочеточ­ников, что угрожает анурией, показана пиело(нефро)стомия или уретерокутанеостомия. Наряду с этими паллиативными вмешательствами должна быть продлена гормонотерапия.

Прогноз. Если не проводится лечение, больные умирают в течение года с момента появления первых признаков болезни. Гормональная терапия значительно улучшает прогноз, хотя и редко приводит к полному излечению. В среднем около 50% больных раком предстательной железы, леченных гор­мональными методами, живут более 3 лет, а 25% - более 5 лет. Оптималь­ный прогноз может быть обеспечен путем раннего и радикального оператив­ного лечения, для которого необходимо активное выявление рака предста­тельной железы в начальных стадиях путем профилактических обследований мужчин старше 50 лет.
 
 

Консультация уролога

Подписаться на новости

Яндекс.Метрика

Информация

Урология онлайн - справочник по урологии и оперативной нефрологии. Содержит сведения о причинах признаках, распознавании, лечении и профилактике хирургических болезней органов мочевой и мужской половой систем

© 2009-2017 Урология онлайн | справочник по урологии