Коралловидные камни почки

Совершенно особая форма нефролитиаза, при которой камень представляет собой слепок чашечно-лоханочной системы. Эта форма камня чаще встречается у женщин, чем у мужчин (3:1); преимущественный возраст больных - от 20 до 50 лет.

Этиология и патогенез сходны с таковыми обычных камней почки, однако отличаются определенным своеобразием: большей частотой фосфатурии и оксалурии, большей выраженностью гипокальциемии и нарушений ацидификации мочи, резким усилением аммониогенеза, более высоким образованием альфа-кетокислот и изменением метаболических процессов в почке (усиление окислительного дезаминирования), своеобразием аминокислотного обмена. По-видимому, эти особенности этиологии и патогенеза и создают своеобразные черты данной формы нефролитиаза.

Симптоматика менее выражена, чем при других видах уролитиаза, но скудость клинических признаков отнюдь не свидетельствует о благоприятном течении заболевания. Для этой формы нефролитиаза характерно несоответствие между клиническими проявлениями и анатомо-функциональными изменениями в почке. При коралловидных камнях динамика мочевыведения мало нарушается и боли, как правило, незначительные или отсутствуют, что приводит к скрытому течению заболевания и позднему обращению больного к врачу. В результате в почке постепенно развиваются глубокие, иногда необратимые изменения. Как правило, коралловидным камням почек сопутствует хроническая инфекция (хронический пиелонефрит), что проявляется бактериурией и лейкоцитурией. Хронический воспалительный процесс на фоне нарушенного оттока мочи постепенно ведет к гибели почечной паренхимы. Пиелонефрит при коралловидном камне может быть и острым. Гидронефротическая трансформация проявляется расширением чашечек (гидрокаликоз). По мере течения хронического калькулезного пиелонефрита ухудшение функциональной способности почки прогрессирует. При этом в первую очередь нарушается реабсорбция воды в канальцах, результатом чего являются полиурия и гипоизостенурия. В дальнейшем понижается способность почки сберегать для организма фиксированные основания, нарушаются электролитный состав плазмы и кислотно-щелочное состояние. В более поздних стадиях калькулезного пиелонефрита страдает и фильтрационная функция почки. Гиперазотемия появляется главным образом при поражении обеих почек или единственной почки и свидетельствует о прогрессировании хронической почечной недостаточности.

Диагностика основывается на данных анамнеза, общеклинических, рентгенологических, а также функциональных методов исследования, позволяющих определить стадию хронической почечной недостаточности. Коралловидные камни в большинстве случаев дают тень на обзорной урограмме. Рентгенонегативные (уратные) камни на обзорной рентгенограмме не выявляются, но дают дефект наполнения чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах, а на пневмопиелограмме - достаточно четкую тень. При экскреторной урографии, как правило, отмечаются также снижение функции пораженной почки, гидрокаликоз. Для решения вопроса о степени сохранности почечной паренхимы, о характере и объеме оперативного вмешательства применяют почечную артериографию, выявляющую особенности ангиоархитектоники почки. При цистоскопии возможны явления гранулярного цистита, возникновение которого можно объяснить постоянным раздражением слизистой оболочки мочевого пузыря гнойной мочой и отходящими мочевыми солями. При хромоцистоскопии выделение индигокармина, как правило, значительно снижено с пораженной стороны. Наиболее ранние нарушения функциональной способности почек выявляются клиренс-тестами (клиренс эндогенного креатинина, клиренс крови по гиппурану-131 и др.) и изотопной ренографией.

Лечение оперативное и консервативное. Ведущее значение имеет хирургический метод, так как коралловидный камень, длительно находящийся в почке, постепенно увеличивается, нарушает отток мочи, поддерживает прогрессирующий воспалительный процесс в почке, не поддающийся консервативному лечению, что в итоге приводит к гибели паренхимы почки. Показания к операции при коралловидных камнях почки принципиально те же, что и при других формах почечнокаменной болезни. Для выбора метода оперативного удаления коралловидного камня необходимо знать тип почечной лоханки, расположение сосудов почки, ее малососудистых зон, а также степень разветвления камня. Наилучшим методом оперативного лечения является пиелолитотомия. При наличии у больного лоханки внутрипочечного типа и больших размерах конкремента после удаления его из лоханки оставшиеся в чашечках камни лучше извлекать путем каликотомии. Нефролитотомию следует производить в наиболее истонченном месте почечной паренхимы и в участках, где наименее вероятно ранение крупного сосуда. При хорошо сохранившейся паренхиме необходимо интермиттирующее пережатие почечной артерии. Вопрос о нефростомии решается индивидуально. Она показана в тех случаях, когда операция сопровождалась кровотечением, размельчением камня, оставлением его фрагментов в чашечках. Чем раньше удален камень, тем больше возможности сохранить функциональную способность почки, предотвратить прогрессирование хронической почечной недостаточности и тем самым продлить жизнь больного.

В настоящее время расширяются показания к оперативному лечению больных с коралловидными камнями обеих почек или единственной почки даже в поздних стадиях хронической почечной недостаточности, что связано с возможностью проведения гемодиализа этим больным и в качестве предоперационной подготовки, и в послеоперационном периоде, а при необходимости - последующей трансплантации почки. Нефрэктомия показана только в исключительных случаях (тотальный апостематозный пиелонефрит, множественные карбункулы почки, пионефроз, сморщивание почки, осложнившееся нефрогенной гипертонией). Коралловидный камень единственной почки всегда требует оперативного лечения. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительные препараты широкого спектра действия под контролем антибиограммы. Консервативное лечение (антибактериальная терапия, растительные диуретики, литолитические средства, диета, санаторно-курортное лечение) и возможности профилактики коралловидных камней почки аналогичны таковым при почечнокаменной болезни в целом.

Прогноз хуже, чем при других формах нефролитиаза, ввиду технических трудностей полного удаления этих камней из почки, большой склонности их к рецидивированию, частого двустороннего их образования, приводящего к хронической почечной недостаточности. Чем раньше предпринято удаление коралловидного камня почки, тем лучше прогноз. Больные с коралловидными камнями почек нуждаются в диспансерном наблюдении уролога.

Смотрите также: Суточная моча при мочекаменной болезни.