Пиелонефрит

 

Бесплатная консультация уролога по электронной почте

 
 
 
 
 
Неспецифическое инфекционно-воспалительное забо­левание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, ча­шечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном межуточной ее ткани.Неспецифическое инфекционно-воспалительное забо­левание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, ча­шечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном межуточной ее ткани. Пиелонефрит, согласно патологоанатомической стати­стике, обнаруживается в 6-20% вскрытий. Среди всех больных с заболева­ниями почек и верхних мочевых путей, находящихся в урологическом ста­ционаре, пиелонефрит наблюдается у 30-50%. Пиелонефритом чаще заболе­вают женщины и девочки, что объясняется анатомо-физиологическими осо­бенностями женского организма. Различают первичный и вторичный пиело­нефрит. Вторичный пиелонефрит возникает на почве органических или функ­циональных изменений в мочевых путях, нарушающих пассаж мочи. Вторич­ный пиелонефрит наблюдается у 84%, а первичный - у 16% больных пиело­нефритом. Этиология и патогенез. Заболевание может быть вызвано любыми микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора) или живущими во внешней среде (экзогенная флора), вирусами, грибами типа Candida и др. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются кишечная и паракишечная палочки, вульгарный протей, энтерококк, стафилококк, палочка фекального щелочеобразователя, палочка синезеленого гноя и стрептококк. Вид и характер инфекции имеют большое значение в возникновении пиелонефрита. Так, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки способны вызвать гнойно-воспалитель­ный процесс в совершенно неизмененной почке, тогда как другие микроорга­низмы вызывают пиелонефрит только при наличии предрасполагающих мест­ных факторов. Наиболее часто микробы при пиелонефрите проникают в почку гематогенным путем из отдаленного очага инфекции в организме (тонзиллит, бронхит, фурункулез, инфицированная рана и т. д.). Значительно реже имеет место восходящий (уриногенный) путь проникновения инфекции в почку из нижних мочевых путей по просвету мочеточника путем пузырно-мочеточникового рефлюкса. Из почечной лоханки микробы проникают в общий ток крови по венозной системе путем лоханочно-почечных рефлюксов, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспа­лительный процесс. В редких случаях инфекция из нижних мочевых путей достигает почки по стенке мочеточника. У детей большое значение в развитии пиелонефрита имеют врожденные диспластические очаги в почечной ткани и микрообструкция на уровне нефрона. Классификация. Различают острый и хронический пиелонефрит. Современная классификация пиелонефрита выглядит следующим образом.
Пиелонефрит
  Острый пиелонефрит наблюдается у 8-14% урологических больных, находящихся в стационаре. Первой стадией заболевания является интерстициальный серозный пиелонефрит, который протекает более или менее добро­качественно и при правильном лечении заканчивается полным выздоровлением. Следующей стадией острого пиелонефрита является стадия гнойного воспаления. К ее наиболее тяжелым формам относятся апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки. Симптоматика при остром пиелонефрите в большой степени зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. При остром первич­ном пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больных тяжелое, общая слабость, ломящие боли во всем теле, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39-40° С и проливным потом, тахикардия. При вторичном пиелонефрите в острой фазе наблюдается харак­терная смена симптомов и общего состояния больного. Как правило, ухудше­ние состояния совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, сменяющийся сильным жаром и резким повышением температуры тела. Жар сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр, проливным потом, постепенным снижением интенсивности болей в области почки вплоть до полного их исчез­новения и улучшением самочувствия больного. Однако если препятствие к оттоку мочи не устранено, после нескольких часов кажущегося улучшения состояния боли в области почки вновь усиливаются и наступает новая атака острого пиелонефрита. Клиническое течение его варьирует в зависимости от возраста, пола, состояния организма, предшествующего состояния почек и мочевых путей. Различают следующие основные клинические формы острого пиелонефрита: острейшую, острую и подострую. Осложнениями острого пиелонефрита являются: бактериемический шок, некротический папиллит, паранефрит, метастатические гнойники. Диагностика при остром первичном пиелонефрите основывается на болезненности в области пораженной почки при пальпации, напряже­нии мышц передней брюшной стенки и поясничной области, положительном симптоме Пастернацкого, высоком лейкоцитозе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ценным является определение сравнительного лейкоцитоза из кожи пальца и обеих поясничных областей. При этом, как правило, уда­ется отметить более высокое содержание лейкоцитов в крови из кожи пояс­ничной области на стороне поражения. Уже на 2-е сутки появляются бактериурия и незначительная лейкоцитурия. Важную роль играют определение их степени, выявление в осадке мочи клеток Штернгеймера - Мальбина и активных лейкоцитов, ограничения подвижности пораженной почки при экскреторной урографии в момент дыхания или на высоте вдоха и после выдоха. В более поздних стадиях первичного острого пиелоне­фрита и при вторичном остром пиелонефрите наблюдаются пиурия и значи­тельная бактериурия, нарушение функции почки по данным хромоцистоскопии, экскреторной урографии и радиоизотопных методов обследования. Не всегда существует параллелизм между тяжестью заболевания и изменениями со стороны лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы крови. У ослабленных больных, а также при тяжело протекающей инфекции, когда подавлены за­щитные системы организма, лейкоцитоз может отсутствовать и иногда наблю­дается даже лейкопения. У некоторых больных острым пиелонефритом, не­смотря на значительное уменьшение лейкоцитоза и внезапное снижение тем­пературы до субфебрильных или нормальных цифр, заметно ухудшается общее состояние, появляются адинамия, прострация, эйфория. Эти симптомы явля­ются грозным признаком, предвещающим плохой прогноз, если больному не будет оказана экстренная хирургическая помощь. Дифференциальный диагноз следует проводить с острыми инфекционными заболеваниями (грипп, малярия, тиф), острым холецисти­том, ретроцекальным аппендицитом, злокачественными опухолями паренхимы почки. Лечение. Больной, страдающий острым пиелонефритом, должен быть срочно госпитализирован в урологическое отделение, а при его отсут­ствии - в хирургическое. Необходим постельный режим. Лечение больных острым пиелонефритом - комплексное с учетом их общего состояния, стадии воспалительного процесса, наличия и степени нарушения пассажа мочи и дру­гих факторов. При нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстано­вить отток ее из почечной лоханки (катетеризация мочеточника, устранение причины нарушения пассажа мочи оперативным путем, пиело- или нефростомия). При апостематозном пиелонефрите одновременно производят декапсуляцию почки, при карбункуле почки - его рассечение или иссечение. При тяжелой интоксикации и септическом состоянии, обусловленных диффузным апостематозном пиелонефритом, множественными карбункулами или большим карбункулом почки, при удовлетворительной функции противоположной почки следует прибегнуть к нефрэктомии. Одновременно применяют анти­бактериальные препараты широкого спектра действия в соответствии с видом микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия должна быть массивной с самого начала для полу­чения высокой концентрации препарата в крови и почечной ткани. Необхо­димо назначать антибиотики широкого спектра действия в достаточных дозах, а также периодически (с интервалом не более 7-9 дней) их менять в соответ­ствии с динамикой антибиограмм и результатами проводимого лечения. При­меняют пенициллин внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-5 раз в сутки, а в упор­ных случаях - до 20 000 000 - 50 000 000 ЕД в сутки, стрептомицин внутри­мышечно по 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Хороший эффект дают полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, пентрексил, пенбритин), которые вводят внутри­мышечно или внутривенно по 0,5 - 1 г 4-6 раз в сутки. Олететрин дают внутрь по 0,25 г 4-6 раз в сутки или вводят капельно внутривенно по 500 мг каж­дые 12 ч из расчета 1 мг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Тетраолеан вводят внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки в виде 0,01% раствора (максимальная суточная доза 2 г - по 0,5 г каждые 6 ч), внутримышечно - по 0,1 г 2-3 раза в сутки. Сигмамицин вводят внутримышечно или внутри­венно по 500 мг 3 раза в сутки, эритромицин - внутрь во время еды по 0,25 г каждые 4-6 ч (суточная доза не более 2 г), аскорбинат или фосфат эритро­мицина - внутривенно по 200 мг 2-3 раза в сутки, цепорин - внутримы­шечно или внутривенно по 500 мг 3 раза в сутки, гарамицин или гентамицин - внутримышечно по 40 мг 2«»>3 раза в сутки. Антибиотикотерапию сочетают с химопрепаратами: 5-НОК внутрь по 100 мг 4 раза в сутки, невиграмон (неграм) - внутрь - по 1 г 4 раза в сутки, бисептол (септрин, бактрим) - внутрь по 2 таблетки 2 раза в день после еды в тече­ние 8-14 Дней. Производные нитрофуранового ряда: фурадонин, фурагин или фуразолидон - внутрь после еды по 0,1 г 3 раза в день, солафур - вну­тривенно капельно по 300-500 мл 0,1% раствора ежедневно в течение 7- 9 дней. Сульфаниламидные препараты: уросульфан - внутрь по 0,5 г 3-5 раз в сутки, сульфадиметоксин или сульфапиридазин - внутрь 1 раз в сутки (начальная доза 2 г, поддерживающая - 1 г). Одновременно дают обильное питье. Проводят дезинтоксикационную терапию: прием больших количеств жидкости (по 2,5 л) с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, функ­циональной способности почек и оттока мочи из верхних мочевых путей; при резкой интоксикации - внутривенные вливания изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, реополиглюкин капельно внутри­венно 200-800 мл, гемодез капельно внутривенно 250-400 мл или неоком-пенсан внутривенно капельно 200 мл, 10% раствор альбумина 200-500 мл, переливание крови, плазмы (лучше нативной) или кровезаменителей, анти­стафилококковой или антиколибациллярной плазмы, гамма-глобулина. Весьма желательно лихорадящему больному давать пить клюквенный морс. При по­чечном ацидозе рекомендуется бикарбонат или цитрат натрия по 2 г 3-4 раза в сутки. Применяют мочегонные: фуросемид внутрь 1 раз в сутки в количестве 80-120 мг, лазикс внутримышечно или внутривенно 40-60 мг. Целесообразно применение жаропонижающих средств (ацетилсалициловая кислота по 0,5- 1 г 3 раза в день, антипирин внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день). Хоро­шие результаты дает прием в течение первых 2-3 дней микстуры, содержа­щей амидопирин и уротропин (Pyramidonura 2 г, Urotropinum 3 г, Aq. destill. 200 мл) 5 раз в день по 20 мл. Учитывая частоту почечно-псченочного синдрома, не только с лечебной, но и с профилактической целью назначают метионин внутрь по 1 г 4-6 раз в сутки, липокаин внутрь по 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки, 40% раствор глюкозы с инсулином и т. д. Проводят витаминотерапию, включая витамины группы В и аскорбиновую кислоту. Питание должно быть достаточно калорийным, необильным, без ограничения приема поваренной соли. Можно рекомендовать стол, содержащий 25 г белков, 60 г жиров и 350 г углеводов, который обеспечивает до 2000 калорий в день. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры (грелки, согревающие ком­прессы, соллюкс, диатермия) и болеутоляющие (экстракт белладонны внутрь по 0,01-0,02 г 2-3 раза в день, папаверин внутрь по 0,02-0,05 г 3-4 раза в день или подкожно 1-2 мл 2% раствора, но-шпа по 1-2 таблетки 2-3 раза в день или подкожно 2-4 мл 2% раствора). Прогноз. Своевременная диагностика и рано начатое лечение острого пиелонефрита в большинстве случаев приводят к выздоровлению. В случаях позднего распознавания, развития бактериального шока или уросепсиса про­гноз неблагоприятный. Хронический пиелонефрит наблюдается у 35% урологических больных, находящихся в стационаре. Для этого заболевания характерна очаговость и полиморфность воспалительного процесса в почке. Различают четыре ста­дии развития хронического пиелонефрита, на протяжении которых отмеча­ется более быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки почки хорошо сохранены, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфиль­трация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдель­ных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разра­стание соединительной ткани. B III стадии отмечается гибель многих клубочков, большинство канальцев резко расширено, выстлано низким недифферен­цированным эпителием и выполнено коллоидной массой. В IV стадии проис­ходит гибель большинства канальцев и клубочков почки, разросшаяся соеди­нительная ткань становится бедной сосудами, плотной; почка резко уменьша­ется в размерах и превращается в конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирующей паренхимы. Исход хронического пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки. При нормальном пассаже мочи развивается нефросклероз (сморщенная почка), при стазе мочи - пионефроз. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии заболевания развивает­ся хроническая почечная недостаточность. У 7-38% больных хроническим пиелонефритом наблюдается нефрогенная гипертония. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии. Симптоматика. Для хронического пиелонефрита характерна бедность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Болезнь обычно выявляется много лет спустя после цистита или другого острого заболевания мочевых путей при случайном исследовании мочи либо при детальном обсле­довании больного в связи с мочекаменной болезнью, артериальной гиперто­нией или почечной недостаточностью. Общие симптомы хронического пиелоне­фрита: субфебрильная температура, общая слабость и быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония. Местные симптомы: боли в пояс­нице, нарушение мочеотделения (полиурия или олигурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия и т. д.), изменения мочи. Наиболее постоянный при­знак - лейкоцитурия, установленная с помощью количественных методик, затем бактериурия, протеинурия, гематурия. При вторичном хроническом пиелонефрите часто выражены локальные признаки, обусловленные сопут­ствующим или основным урологическим заболеванием (боли в соответствую­щей половине поясницы ноющего или приступообразного характера). При двустороннем хроническом пиелонефрите появляются разнообразные симп­томы хронической почечной недостаточности. Диагностика. Важное значение имеют выявление степени бактериурии и лейкоцитурии, раздельное исследование почечной мочи, определение клеток Штернгеймера - Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. При незначительной степени бактериурии следует определять количество микробов в начальной и средней порциях мочи. Выявлять скрытую лейкоцитурию можно с помощью провокационных тестов (преднизолоновый, пирогеналовый, нафталановый, озокеритовый, парафиновый). Наибольшее рас­пространение получил преднизолоновый провокационный тест, который про­водится следующим образом. Больному вводят внутривенно в течение 5 мин 30-40 мг преднизолона с 20 мл 40% раствора глюкозы. До введения преднизолона, спустя 3-4 ч после введения препарата и на следующий день утром получают среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании больного. Определяют содержание лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и ак­тивных лейкоцитов в 1 мл мочи. При наличии хронического пиелонефрита в моче, полученной после введения преднизолона, количество лейкоцитов увеличи­вается в 2 раза и больше, а также появляется большое количество активных лейкоцитов. Применяются иммунологические методы диагностики хронического пие­лонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента (РСК) и реакции пассивной гемагглютипации (РПГА). Титры противопочечных антител повышаются при обострении хронического пиелонефрита. Для диагностики хронического пиелонефрита и определения активности процесса имеет значение титр анти­бактериальных антител, который в фазе активного воспаления, как пра­вило, больше 1 : 160. У больных хроническим пиелонефритом наблюдается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс-тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. На обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей можно обнаружить вертикаль­ное расположение почки, увеличение ее размеров и неровность контуров. Экскреторная урография, кроме изменений размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей и др. На экскреторных урограммах в начальных ста­диях хронического пиелонефрита можно отметить снижение концентрации и замедление выделения рентгеноконтрастного вещества пораженной почкой. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек. Они становятся округленными, грибовидной формы, с уплощенными сосочками и суженными шейками. Значительно выраженный склеротический процесс в почке при хрони­ческом пиелонефрите может быть выявлен на основании признака Ходсона (Hodson) и вычисления ренально-кортикального индекса (РКИ). Для опре­деления феномена Ходсона следует провести на пиелограмме воображаемую линию, соединяющую верхушки всех чашечек. Эта линия при нормальной почке параллельна ее поверхности, овально-выпуклая, без западений. При хроническом пиелонефрите расположение этой линии неравномерно изменено, что обусловлено очаговыми изменениями почечной паренхимы. РКИ определяют по формуле:
(С х Д) / (А х В) х 100%,
где С - длина, Д - ширина чашечно-лоханочной системы, А -длина, В -ширина почки в сантиметрах, измеренная по фронтальной экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме. Увеличение РКИ выше 40% указывает на хронический пиелонефрит. В труд­ных случаях дифференциальной диагностики нередко только почечная ангио­графия позволяет решить вопрос о наличии хронического пиелонефрита и устано­вить стадию заболевания. По ангиографическим признакам различают три ста­дии хронического пиелонефрита: I стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до полного их исчезновения. Крупные сегментарные артерии короткие, конически суженные к периферии, почти не имеют ветвей и напоминают «обгоревшее дерево». Для II стадии хро­нического пиелонефрита характерно диффузное сужение артериального русла всей почки. Артерия пораженной почки обычно уже артерии здоровой почки. Мелкие ветви междолевых артерий отсутствуют. Нефрограмма имеет неровные контуры и негомогенный характер в области коркового вещества почки; размеры ее уменьшены. В III стадии наблюдается резкое сужение всех сосудов почки, их деформация и уменьшение количества. Размеры почки значительно уменьшены, а контуры неровные (сморщенная почка). Рентгенокинематография и рентгенотелевидение при экскреторной урографии в ранних стадиях хронического пиелонефрита позволяют отметить учащение сократительной деятельности чашечек и их шеек, а в поздних ста­диях заболевания - замедление и угнетение сокращений всей чашечно-лоханочной системы. Метод термографии позволяет отметить повышение тем­пературной реакции в пояснично-крестцовой области при наличии активного хронического пиелонефрита. Изотопная ренография позволяет определить функциональное состояние почек, судить о кровоснабжении их, канальце­вой функции и оттоке мочи из почечной лоханки, т. е. динамике верхних моче­вых путей. Сканирование дает возможность получить изображение размеров и контуров почек, выявить крупноочаговые дефекты накопления радиоизо­топного вещества в почечной ткани. Динамическая сцинтиграфия почек выяв­ляет и мелкие очаги пиелонефрита в виде уменьшения накопления актив­ности, замедления выведения изотопа. В ряде случаев показана почечная биоп­сия. Дифференциальную диагностику проводят с хрони­ческим гломерулонефритом, амилоидозом почек, интеркапиллярным гломерулосклерозом, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, губчатой почкой, интерстициальным нефритом, первичным нефросклерозом, гипопла­зией почки, мультикистозом почки. Лечение. Устранение очага инфекции в организме: (хронический тонзиллит, кариозные зубы, фурункулез, хронические запоры и др.). При нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить нормальный отток ее из почки. При далеко зашедшем одностороннем хроническом пиелонефрите, не поддающемся терапии, или пиелонефритическом сморщивании одной почки, осложнившемся артериальной гипертонией, показана нефрэктомия. Проводят длительное антибактериальное лечение прерывистыми курсами в соответ­ствии с характером микрофлоры и антибиограммой. При активной фазе вос­палительного процесса используют антибиотики широкого спектра действия, которые вводят внутримышечно или внутривенно (см. Лечение острого пие­лонефрита), а также полимиксина М сульфат внутрь по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки, в течение 5-10 дней, тетрациклин внутрь по 0,1-0,2 г 4-6 раз в сутки, эритромицин внутрь во время еды по 125 000 - 250 000 ЕД каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней, окситетрациклин внутрь по 100 000 - 200 000 ЕД 3-4 раза в день, левомицетин внутрь по 0,25-0,5 г за 20-30 мин до еды 3-4 раза в сутки. Антибиотики чередуют с приемом сульфанила­мидных препаратов (уросульфан, сульфадиметоксин или сульфапиридазин), химиопрепаратов (5-НОК, невиграмон, бисептол, септрим, бактрим), про­изводных нитрофуранового ряда (фурадонин, фурагин, фуразолидон, солафур). Применяют мочегонные: полевой хвощ, почечный чай, медвежьи ушки и др. Всем больным дают комплекс витаминов С, А, В1, В6, В12. Больные хроническим пиелонефритом должны употреблять достаточное количество жидкости и поваренной соли. Проводят неспецифическую стимуляцию иммунологической реактивности организма метилурацилом или пентоксилом по 0,5 г внутрь 3 раза в день в течение 2-3 нед. Целесообразно, особенно в слу­чаях вяло текущего заболевания, назначение биологически активных средств (продигиозан или лизоцим), которые усиливают естественную резистентность организма. Продигиозан вводят по 25-100 мкг внутримышечно 2-3 раза в не­делю, на курс лечения 3-6 инъекций (150-300 мкг); лизоцим - внутри­мышечно по 300-600 мкг в сутки ежедневно, на курс лечения 5-11 инъек­ций. Проводят специфическую иммунотерапию путем введения стафилококкового анатоксина внутримышечно каждые 3 дня в возрастающих дозах: 0,3-0,5-0,7-1,0-1,2 -- 1,5-1,7-2 мл или иммунизации аутовакциной. Стандартизацию аутовакцин производят по оптическому стандарту до содержания 1 млрд. микробных тел в 1 мл взвеси. Аутовакцину вводят по той же схеме, что и стафилококковый анатоксин. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск). Прогноз. Своевременная диагностика хронического пиелонефрита, длительное и упорное лечение могут привести к излечению больного и пол­ному восстановлению трудоспособности. При вторичном хроническом пиело­нефрите больные могут быть излечены путем ликвидации камня, стриктуры мочеточника и т. д.
 
 

Консультация уролога

Подписаться на новости

Яндекс.Метрика

Информация

Урология онлайн - справочник по урологии и оперативной нефрологии. Содержит сведения о причинах признаках, распознавании, лечении и профилактике хирургических болезней органов мочевой и мужской половой систем

© 2009-2017 Урология онлайн | справочник по урологии