Стойкое повышение артериального давления, обусловленное заболеванием паренхимы почки или ее сосудов. Среди лиц, страдающих артериальной гипертонией, у 30-35% она имеет нефрогенное происхождение. Нефрогенную гипертонию делят на два вида: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертонии лежит одно- или двустороннее поражение почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертония возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоли, кисты, гидронефроз, поликистоз и др.).
Вазоренальная гипертония
Наблюдается в среднем у 7% лиц с артериальной гипертонией.
Этиология и патогенез. Основной причиной вазоренальной гипертонии является ишемия почечной паренхимы при стенозе или окклюзии почечных артерий различной причины. Почка в условиях ишемии вырабатывает протеолитический фермент - ренин, который соединяется в крови с α-2-глобулином (гипертензиноген), вырабатываемым в печени. В результате взаимодействия ренина и гипертензиногена образуется полипептид ангиотензин (гипертензин) в формах А и В, являющийся активным прессорным агентом. Ангиотензин В стимулирует секрецию альдостерона, который в свою очередь приводит к задержке в организме натрия и воды. Установлено, что ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного аппарата почки. Одновременно выяснено, что здоровая почка может предупреждать гипертонию за счет выработки гипотензивных веществ. Депрессорные вещества продуцируются мозговым слоем почки и находятся в обратной зависимости с активностью ренина. Таким образом, ведущими моментами патогенеза вазоренальной гипертонии являются ренопрессорный механизм и нарушение депрессорной роли почек.
Симптоматика. Вазоренальная гипертония может возникать в любом возрасте. Для ее ранних стадий характерно отсутствие у больного жалоб к моменту выявления гипертонии, т.е. «случайное» распознавание заболевания при различных профилактических осмотрах. Относительно частым симптомом являются боли в пояснице (у 15% больных), которые в сочетании с головной болью нередко имеются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная гипертония характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко злокачественным течением (у 18-30% больных), почти всегда высокими цифрами диастолического давления (110-120 мм рт. ст. и более); редко сопровождается кризами.
Диагностика. Распознавание вазоренальной гипертонии состоит из трех этапов. Первый - отбор больных для ангиографии - включает данные анамнеза, общеклинические методы исследования, изотопную ренографию или сцинтиграфию и экскреторную урографию. В анамнезе больных вазоренальной гипертонией находят: 1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение артериальной гипертонии после болей в области почки, травмы ее или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторно текущей доброкачественной гипертонии. Среди общеклинических методов исследования важное значение имеет определение артериального давления в разных положениях больного: лежа, стоя, после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая артериальная гипертония наблюдается у 85% больных, у которых она вызвана нефроптозом. Именно у этой группы больных гипертония выявляется пробой на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15-20 приседаний). Ортостатическая гипертония, как правило, не отмечается у лиц, страдающих гипертонической болезнью.
Другой важный признак вазоренальной гипертонии - асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может наблюдаться при панартериите. У половины больных вазоренальной гипертонией при аускультации эпигастральной области определяется систолический шум (стеноз, аневризма почечной артерии). Ангиоспастическая ретинопатия при исследовании глазного дна у больных вазоренальной гипертонией встречается значительно чаще, чем при артериальной гипертонии другой этиологии. У некоторых больных гипертонией на почве стеноза почечной артерии имеется высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного аппарата продукции эритропоэтина. Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется относительно долго. Отмечается высокий уровень осмотического концентрирования. Изотопная ренография является хорошим тестом отбора больных для последующего ангиографического обследования. Особенно эффективна она при односторонних поражениях почечной артерии, когда имеется асимметричная ренограмма. Экскреторная урография применяется в виде серии частых снимков, что позволяет установить ряд признаков, характеризующих состояние почки на стороне стеноза ее артерии: 1) замедленное появление рентгеноконтрастного вещества; 2) уменьшение размеров почки по длине на 1 см и более, что указывает на атрофию почки; 3) поздняя, но стойкая нефрограмма (ранняя гиперконцентрация); 4) гиперконцентрация контрастного вещества на поздних снимках; 5) отсутствие функции почки. Последний признак при наличии нормальной картины на ретроградной пиелограмме указывает на тромбоз или эмболию почечной артерии.
Второй этап - проведение аортографии, которая при показаниях дополняется селективной артерио- и венографией почки. Почечная артериография - единственный метод достоверной диагностики различных форм поражения почечной артерии при вазоренальной гипертонии, позволяющий установить характер стеноза, его локализацию, степень, одно- или двусторонность поражения. Исследование всегда начинают с брюшной аортографии. Одним из признаков функциональной значимости стеноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение. Показания к почечной артериографии: 1) подозрение на вазоренальную гипертонию по данным анамнеза, общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертонии злокачественного течения при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая гипертония, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных артериальной гипертонией.
Третий этап - установление зависимости гипертонии от выявленных при аортографии изменений в почечной артерии. Если данные изотопных методов исследования и экскреторной урографии указывают на нарушение функции почки на стороне стеноза почечной артерии, он считается причиной гипертонии и можно ставить показания к операции, не прибегая к другим тестам. В противном случае следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов (см. Говарда тест), ангиотензиновой пробы или определения активности ренина раздельно из каждой почки до положительного результата одного из них. Заключительное звено диагностики - пункционная биопсия почки на противоположной стороне. Активность ренина исследуют в периферической венозной крови после 4 ч пребывания больного в вертикальном положении (стимуляция продукции ренина) или раздельно в венозной крови каждой почки, полученной путем катетеризации почечных вен в ортостатическом положении больного. Активность плазменного ренина выше на стороне поражения почечной артерии, что почти абсолютно достоверно доказывает связь с ним артериальной гипертонии. Ангиотензиновый тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т.е. больные нефрогенной гипертонией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот.
Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной гипертонии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции - восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. При нефроптозе показана нефропексия как самостоятельный метод лечения или в сочетании с пластической операцией на почечной артерии (при органическом ее стенозе). При атеросклеротическом стенозе применяют чаще всего: 1) чрезаортальную эндартерэктомию, при которой удаляют бляшку через разрез аорты, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и др.). При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно производят: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец; 2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз (by-pass) между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала. При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоргнальный анастомоз. Реже при стенозе или окклюзии дополнительной или одной из ветвей почечной артерии производят резекцию почки.
Если пластическая операция невозможна, прибегают к нефрэктомии. Показания к ней: 1) инфаркт почки с отсутствием ее функции или резким нарушением без надежд на восстановление; 2) множественные поражения стенозирующим процессом ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза с пиелонефритическим сморщиванием почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) диффузная тубулярная атрофия, обнаруженная при срочной биопсии во время операции; 6) диспластическая почка. Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65-70% больных и к значительному снижению гипертонии у 15-20%. Консервативное лечение после операции, приведшей к улучшению, становится эффективным. Чем меньше длительность артериальной гипертонии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект.
Паренхиматозная гипертония
Чаще является следствием хронического пиелонефрита, реже - других заболеваний почечной паренхимы (туберкулез, поликистоз, гидронефроз, опухоль и киста почки и др.).
При одностороннем хроническом пиелонефрите гипертония имеется у 35-37% больных, а при двустороннем - у 43%. Пиелонефрит является одной из причин гипертонии при других урологических заболеваниях: мочекаменной болезни и др.
Этиология и патогенез. В возникновении и развитии паренхиматозной гипертонии имеются звенья, общие с этиологией и патогенезом вазоренальной гипертонии. В частности, в почках, удаленных по поводу пиелонефрита как причины гипертонии, находили гиперплазию клеток юкстагломерулярного аппарата и повышенную активность ренина. Существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее артериальной гипертонии связано с нарушением равновесия, вызванного недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Поэтому встречаются далеко зашедшие заболевания почек, нередко даже с исходом в сморщивание, атрофию почечной паренхимы, но без гипертонии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным притоком крови, т.е. без ишемии для этих почек.
Симптоматика. Симптоматика артериальной гипертонии в результате хронического пиелонефрита и других урологических заболеваний складывается из признаков этих заболеваний и повышенного артериального давления. Течение артериальной гипертонии вначале интермиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболевания гипертония становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления, и не поддается консервативному лечению. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головные боли в области лба; отмечаются субфебрильная температура тела, полиурия.
Диагностика складывается из выявления артериальной гипертонии, распознавания пиелонефрита или другого заболевания почек и установления между ними этиологической связи. Задача эта весьма трудная, поскольку до настоящего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез гипертонии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее удается выявить следующее. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертония появилась вслед за заболеванием почек. У большинства больных отрицательный семейный анамнез; отмечается отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения; у 1/3 больных - внезапное начало и быстрое прогрессирование гипертонии, у 1/5 - злокачественное течение с поражением глазного дна. Как один из характерных симптомов можно рассматривать снижение артериального давления при успешном лечении пиелонефрита или другого заболевания, что может ориентировочно указывать на этиологическую связь артериальной гипертонии с этими заболеваниями. Определенное вспомогательное значение имеют раздельные катетеризационные тесты (см. Говарда тест), а также ангиотензиновый тест. Наиболее убедительным доказательством этиологической связи пиелонефрита и гипертонии является высокая активность ренина плазмы крови, взятой из почечной вены со стороны поражения.
Лечение. Если гипертония обусловлена односторонним заболеванием почек (пиелонефрит, туберкулез, гидронефроз и др.), единственным методом лечения ее является нефрэктомия при условии, что противоположная почка функционирует нормально. Стойкая нормализация артериального давления в этом случае наступает у 60-65% больных, значительное снижение его и эффект от гипотензивных медикаментов - у 20% оперированных. Лечение гипертонии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом или другим двусторонним заболеванием почек, - задача, до настоящего времени не решенная. Попытки создания улучшенного кровоснабжения пораженной пиелонефритом почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтерореваскуляризация) и т.д. существенного эффекта не дали и в настоящее время оставлены. При далеко зашедшем заболевании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивная терапия должна обязательно сочетаться с лечением пиелонефрита или другого заболевания, послужившего причиной артериальной гипертонии.
Прогноз при нефрогенной гипертонии, как вазоренальной, так и паренхиматозной, без этиотропного и патогенетически обоснованного лечения неблагоприятен. Осложнения гипертонии и прогрессирующая хроническая почечная недостаточность (при одностороннем заболевании почек гипертония обусловливает артериолосклероз другой почки) сравнительно быстро приводят к летальному исходу. Своевременно предпринятое лечение значительно улучшает прогноз.