Специфический инфекционный воспалительный процесс, поражающий различные органы человека, главным образом мочеполовые, но и некоторые другие (конъюнктиву глаза - бленнорея, коленный сустав - гонорейный гонит и др.). К урологии относятся поражения гонореей мочеиспускательного канала (гонорейный уретрит), предстательной железы (гонорейный простатит), придатка яичка (гонорейный эпидидимит), семенного пузырька (гонорейный везикулит). Хотя в последнее время распознавание и лечение острой гонореи входит в компетенцию венерологов и помощь таким больным, а также их учет осуществляют в кожно-венерологических диспансерах, нередко больные при первых клинических проявлениях заболевания обращаются к урологу. Последствия гонореи (постгонорейные воспалительные и рубцовые процессы в мочеполовых органах) целиком относятся к сфере урологии. Таким образом, гонорею следует рассматривать как пограничное между дерматовенерологией и урологией заболевание, которое требует к себе внимания и урологов.
Этиология и патогенез. Возбудителем гонореи является гонококк - микроорганизм, относящийся к грамотрицательным диплококкам, открытый Нейссером (Neisser) в 1879 г. Наиболее частый, практически единственный путь заражения гонореей - при половом сношении. Чрезвычайно редко происходит заражение через предметы общего пользования (белье, полотенца и др.). Источником заражения обычно служат больные хронической гонореей со скудной симптоматикой, не заставляющей их обращаться к врачу, что чаще всего бывает у женщин (хронический гонорейный кольпит, эндоцервицит и др.). Инкубационный период при гонорее в среднем 3-5 дней. Заболевание у мужчин всегда начинается с гонорейного уретрита, осложнениями которого могут быть простатит, эпидидимит, везикулит. Чрезвычайно редко встречается поражение гонореей вышележащих мочевых путей (гонорейный цистит и пиелонефрит). Иммунитета к гонорее, ни врожденного, ни приобретенного, не существует.
Гонорейный уретрит. Симптоматика. По клиническому течению различают острый и хронический гонорейный уретрит, причем последний, как правило, является исходом первого. Начало заболевания обычно острое. Первые симптомы - болезненность мочеиспускания (сильные режущие боли и жжение в уретре), обильные желтовато-беловатые сливкообразные гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Губки его гиперемированы и отечны. При двусторонней пробе первая порция мочи мутна. Помимо местных симптомов, появляются общие (слабость, разбитость, головная боль, повышение температуры тела), что объясняется резорбцией эндотоксинов гонококков (гонотоксины) и попаданием их в кровь. Такая резорбция чаще имеется при переходе воспалительного процесса с передней части мочеиспускательного канала, где он начинается, на заднюю. При хроническом гонорейном уретрите клинические проявления весьма скудные: легкое жжение и зуд в мочеиспускательном канале, незначительные слизисто-гнойные выделения из него, усиливающиеся по утрам. В моче обнаруживаются уретральные нити, быстро оседающие на дно. В случае перехода воспалительного процесса на открывающиеся в мочеиспускательный канал железы Литтре в них возникают инфильтраты и осумкованные гнойнички (гонорейный литтреит). При этом мочеиспускание становится резко болезненным, ухудшается общее состояние, повышается температура тела.
Диагностика основывается на анамнезе (случайная половая связь за 3-5 дней до начала заболевания), описанных выше клинических признаках и данных бактериоскопического и бактериологического исследований. При окраске мазков отделяемого из мочеиспускательного канала по Граму и метиленовым синим обнаруживают внутри- или внеклеточные гонококки, имеющие характерную бобовидную форму, располагающиеся попарно вогнутой поверхностью друг к другу. Посевы отделяемого из уретры на специальные среды (мясо-пептонный агар и др.) позволяют не только получить рост гонококков и этим подтвердить диагноз гонореи, но и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам, что особенно важно в процессе лечения хронического гонорейного уретрита. При этой форме болезни выделение гонококка не всегда сразу удается, в связи с чем необходимы повторные исследования. В диагностике хронического уретрита определенное значение имеет и уретроскопия, позволяющая установить те или иные морфологические изменения в мочеиспускательном канале (грануляционные разрастания, кератинизация, явления фолликулярного литтреита), что имеет значение при проведении местного лечения. При хроническом гонорейном уретрите необходимо также тщательное исследование мужских половых органов для выявления или исключения сопутствующего гонорейного процесса в них. Дифференциальную диагностику гонорейного уретрита следует проводить с воспалительными процессами в мочеиспускательном канале другого происхождения - неспецифическими бактериальными, трихомонадными и др. (см. Уретрит). Ведущую роль в дифференциальной диагностике играют бактериоскопическое и бактериологическое исследования выделений из уретры. Лечение при остром гонорейном уретрите - только общее, главным образом антибиотиками. В связи с повышением в последние годы устойчивости гонококков к антибиотикам их дозы увеличены. Пенициллин применяют по 500 000 ЕД 2-3 раза в сутки внутримышечно в течение 2-3 дней (на курс лечения 2 000 000 - 3 000 000 ЕД). Экмоновоциллин, бициллин I и бициллин III применяют по 600 000 ЕД 2 раза в сутки или по 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки (курсовая доза 2 400 000 ЕД). Эритромицин в первые 2 дня лечения назначают в ударной дозировке (по 0,4 г 6 раз в сутки внутрь), затем по 0,4 г 3 раза в сутки; на курс лечения 6-8 г. Олететрин также вначале назначают в ударных дозах (по 0,5 г 4 раза в сутки), а затем - в половинных (по 0,25 г 4 раза в сутки); курсовая доза 4-6 г. Могут быть использованы и полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин и др.) в дозировке по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 3-4 дней. Лечение хронического гонорейного уретрита проводят теми же антибиотиками и в тех же разовых дозах, но более длительно и с большей курсовой дозой. Для пенициллина, бициллина и экмоновоциллина она равна 5 000 000 ЕД, для эритромицина и олететрина - 12-14 г.
Антибактериальное лечение хронического гонорейного уретрита сочетают с иммунотерапией и местными воздействиями. Иммунотерапия может быть специфической и неспецифической. Под первой понимают внутримышечное или подкожное введение гоновакцины (в дозе от 150 до 500 млн. микробных тел с интервалом 2-4 дня) с целью стимуляции выработки специфических антител. Применение вакцины противопоказано при воспалительных процессах в других органах, сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях печени и почек. При «мягком» гонорейном инфильтрате (клеточная инфильтрация и грануляция) применяют инстилляции в мочеиспускательный канал 0,25-0,5% раствора нитрата серебра или 1-3% раствора колларгола. При «твердом» инфильтрате (преобладание рубцово-склеротических процессов) проводят бужирование мочеиспускательного канала. При значительно выраженных грануляциях их прижигают через уретроскоп под контролем зрения 10-20% раствором нитрата серебра несколько раз с недельным интервалом.
Неспецифическая иммунотерапия состоит в лактотерапии (внутримышечное введение прокипяченного коровьего молока в количестве от 1 до 10 мл), аутогемотерапии (такое же введение 5-10 мл собственной крови). При хроническом гонорейном литтреите рекомендуется массаж уретры на буже, тампонада мочеиспускательного канала с 2% раствором протаргола с глицерином. Критериями излеченности гонорейного уретрита являются полное исчезновение клинических симптомов и отрицательные результаты исследования на гонококк по окончании лечения, а также после двух провокационных проб. Провокацию чаще всего проводят алиментарным путем (алкоголь, острая пища) спустя 7 дней и 1 мес после окончания лечения. Если после обеих провокаций в мазках из мочеиспускательного канала лейкоциты и гонококки отсутствуют, гонорейный уретрит считают излеченным.
Прогноз при своевременном начале лечения вполне благоприятный. В запущенных случаях гонорейный уретрит осложняется гонореей половых органов (предстательной железы, придатка яичка, семенного пузырька), поражением куперовой железы (см. Куперит), а в дальнейшем - стриктурой мочеиспускательного канала.
Гонорейный простатит. Различают те же формы заболевания, что и при неспецифическом простатите. Симптоматика также идентична. Диагностика основывается на данных анамнеза (развитие простатита непосредственно после возникновения гонорейного уретрита), обнаружении гонококка в секрете предстательной железы. Лечение острого гонорейного простатита проводится антибиотиками в указанных выше дозировках. При хроническом простатите, кроме того, применяют вакцинотерапию, лакто-и аутогемотерапию, горячие микроклизмы, массаж и диатермию предстательной железы.
Гонорейный эпидидимит. Сравнительно частое осложнение гонорейного уретрита. В его патогенезе могут иметь значение такие факторы, как физическое напряжение, резкое половое возбуждение, местная травма. Симптоматика не отличается от таковой при неспецифическом эпидидимите. Диагностика базируется на анамнестических данных, обострении процесса после введения гоновакцины, дифференцировании с туберкулезом придатка яичка. Лечение проводят, как и при неспецифическом эпидидимите; кроме того, применяют специфическую иммунотерапию. Прогноз отягощается возможностью наступления бесплодия при двустороннем заболевании.
Гонорейный везикулит (сперматоцистит). Часто сочетается с гонорейным эпидидимитом; может быть острым и хроническим. Конечной стадией его является эмпиема семенного пузырька. Симптоматика та же, что и при неспецифическом везикулите. Диагностика основывается на анамнезе, обнаружении гонококка в секрете семенных пузырьков. Лечение: антибиотикотерапия, физиотерапия, иммунотерапия, при эмпиеме - вскрытие гнойника. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Профилактика. Упорядочение половой жизни, отказ от случайных половых связей.