(Или аденома простаты) Одно из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста.
Этиология и патогенез. Патологоанатомическими исследованиями установлено, что аденома развивается в предстательной железе за счет аденоматозного разрастания парауретральных желез, отодвигающих кнаружи собственную ткань железы, образующую как бы капсулу аденомы. Аденома растет в сторону прямой кишки и мочевого пузыря, смещая при этом внутреннее отверстие мочевого пузыря кверху и удлинняя заднюю часть мочеиспускательного канала. По укоренившейся традиции заболевание называют аденомой предстательной железы, хотя с точки зрения морфогенеза более правильным является название «аденома парауретральных желез». Причины возникновения аденомы предстательной железы окончательно еще не известны. Наибольшее признание находит в настоящее время эндокринная теория, согласно которой это заболевание возникает вследствие нарушения баланса половых органов у мужчин пожилого возраста. Однако не у всех мужчин с возрастом развивается аденома простаты. У 15-20% мужчин пожилого и старческого возраста наблюдается ее атрофия, у остальных - увеличение в разной степени. Увеличение предстательной железы начинает определяться после 50 лет (редко в 40-45 лет). Степень роста аденомы различна.
Симптомы аденомы предстательной железы довольно типичны. В начале заболевания струя мочи становится вялой, запаздывает начало мочеиспускания, учащаются и становятся повелительными позывы на мочеиспускание, особенно ночью. Однако мочевой пузырь опорожняется полностью в результате компенсаторной гипертрофии детрузора. В этот период болезни (I стадия) больные редко обращаются к врачу, считая подобные симптомы «проявлением старости». У многих больных I стадия заболевания может продолжаться много лет. Однако в разные сроки от начала болезни расстройства мочеиспускания усугубляются, оно становится затрудненным. Тонус детрузора понижается и больной уже не в состоянии полностью опорожнить мочевой пузырь даже при натуживании. Частота мочеиспускания днем и ночью увеличивается. Характерно для аденомы простаты то, что мочеиспускание днем менее затруднено и учащено, чем ночью. При исследовании у больных всегда обнаруживают остаточную мочу (II стадия). Если не предпринимается лечение, то рано или поздно наступает полная или почти полная задержка мочеиспускания. Больные мочатся очень малыми порциями, а затем моча начинает выделяться непроизвольно вследствие переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия). При пальпации определяется резко растянутый мочевой пузырь (III стадия). Острая задержка мочеиспускания может возникнуть в I и II стадиях болезни. После катетеризации мочеиспускание может восстановиться.
Клиническая картина заболевания в значительной степени зависит от его осложнений, среди которых первое место занимают воспалительные. Цистит и пиелонефрит - частые спутники аденомы предстательной железы. Возникая вследствие нарушений уродинамики, а нередко после инструментального вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия), воспалительные заболевания мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек, а также половых органов (простатит, эпидидимит) имеют тенденцию к хроническому течению. Стаз в мочевых путях и повышение внутрилоханочного давления ведут также к нарушению функции почек, развитию гидроуретсронефроза. Вначале наступают компенсаторная полиурия и гипостенурия. Конечными результатами длительной задержки мочи являются далеко зашедшая хроническая почечная недостаточность, олигурия, уремия. Если присоединяется инфекция, развивается картина уросепсиса. Стаз в мочевом пузыре является благоприятным условием для образования камней мочевого пузыря, которые довольно часто встречаются при аденоме простаты. Эти камни могут иметь и почечное происхождение. Нередко симптомом аденомы предстательной железы является гематурия - кровотечение из расширенных вен шейки мочевого пузыря, иногда настолько интенсивное, что наступает тампонада мочевого пузыря сгустками крови.
Диагностика аденомы предстательной железы в большинстве случаев несложна. Пожилой возраст, характерные расстройства мочеиспускания дают основание заподозрить аденому простаты. Иногда уже при осмотре виден перерастянутый мочевой пузырь. Его увеличение определяется также пальпаторно и перкуторно. Тупость над лобком после мочеиспускания свидетельствует о наличии остаточной мочи. Наиболее простым и достоверным методом исследования является трансректальная пальпация предстательной железы. При этом следует обратить внимание на ее размеры, т.е. на степень увеличения, и учитывать, что при пальцевом ректальном исследовании определяется только та часть предстательной железы, которая прилежит к прямой кишке. Тем не менее в большинстве случаев пальпация позволяет судить о степени увеличения предстательной железы. При небольшом ее увеличении палец определяет все границы железы, при большом - обойти верхний ее полюс не удается. Размеры аденомы не всегда соответствуют стадии болезни. При большой аденоме расстройства мочеиспускания могут быть незначительными и, наоборот, при небольшом увеличении может наблюдаться полная задержка мочи. Следует обратить также внимание на консистенцию железы: при аденоме она равномерно плотно-эластическая, безболезненная при пальпации.
Иные изменения характерны для других заболеваний предстательной железы. Уплотнение железы и участки размягчения в ней подозрительны на простатит; отдельные плотные узлы, распространяющиеся за границы предстательной железы, могут быть признаками раковой опухоли; крепитация при пальпации дает основание заподозрить камни предстательной железы. Для уточнения диагноза большую ценность имеет простатография, дающая возможность выявить границы вдающейся в пузырь предстательной железы и рентгенонегативные или малоконтрастные камни мочевого пузыря. Одновременно при этом определяют наличие и количество остаточной мочи.
Цистоскопия также выявляет характерные признаки аденомы простаты: выбухание средней ее доли сзади и боковых долей, сходящихся спереди под острым углом (симптом занавески), а также трабекулярность стенки мочевого пузыря. Однако применение цистоскопии при аденоме предстательной железы должно быть предельно ограничено, так как чревато осложнениями (кровотечение, уретральная лихорадка, острый простатит, острый эпидидимит). Она показана главным образом при гематурии неясного происхождения, подозрении на опухоль мочевого пузыря.
Экскреторная урография в большинстве случаев дает возможность избавить больного от инструментальных методов исследования. Она выявляет анатомические и функциональные изменения в почках, верхних путях и мочевом пузыре (дивертикул и др.). Дилатация верхних мочевых путей, сужение и искривление интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников в виде «рыболовного крючка» свидетельствуют о сдавлении этих отделов аденомой. На поздних экскреторных урограммах получают нисходящую цистограмму, дающую изображение аденомы простаты. По снимку, сделанному после мочеиспускания, можно судить о наличии и ориентировочно о количестве остаточной мочи. Изотопные методы позволяют получить представление как о функции почек (изотопная ренография), так и о наличии и количестве остаточной мочи (изотопная цистометрия) путем определения радиоактивности над областью мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Такие же данные можно получить при эхографии мочевого пузыря (см. Ультразвуковое сканирование мочеполовых органов). Таким образом, при обследовании большинства больных с аденомой предстательной железы можно обойтись без инструментальных вмешательств, которые могут вызвать проникновение инфекции в мочевые пути и развитие воспалительных осложнений.
К инструментальным вмешательствам (катетеризация мочевого пузыря, уретрография, простатография, цистография, в том числе «лакунарная», цистоскопия) прибегают только при сомнении в диагнозе, когда другие, неинструментальные, методы исследования не дают четкой картины. Если все же приходится прибегнуть к введению инструментов, следует принять меры против внедрения инфекции: строгое соблюдение асептики, профилактический прием антибактериальных препаратов (фурагин по 0,1 г 3 раза в день, невиграмон по 0,5 г 4 раза в день и др.).
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что причиной затруднения или задержки мочеиспускания могут быть также стриктура уретры, камни и опухоль, а также склероз шейки мочевого пузыря, поражение центральной нервной системы, простатит, рак простаты.
Лечение аденомы предстательной железы. Консервативное лечение неэффективно. Гормонотерапия не оправдала возлагаемых на нее надежд. Обратного развития аденомы она не вызывает и в то же время небезразлична для организма. Эстрогенные препараты (синэстрол и др.) вызывают феминизацию и могут быть причиной нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Применение андрогенов (метилтестостерон и др.) опасно тем, что может спровоцировать и усилить рост латентно протекающего рака предстательной железы. Основным методом лечения аденомы железы является операция. В настоящее время принято считать целесообразным раннее хирургическое вмешательство. Только в тех случаях, когда клинические проявления аденомы отсутствуют или выражены незначительно (небольшое ослабление силы струи мочи, однократное ночное мочеиспускание), операция не показана, больные должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Безусловное показание к операции - II стадия болезни. Если же отмечается значительное затруднение мочеиспускания, частые ночные позывы на него, нарушающие сон, острая задержка мочи, расстройства со стороны почек и верхних мочевых путей, то даже при отсутствии остаточной мочи (I стадия аденомы предстательной железы) показано хирургическое вмешательство. Вопрос о характере операции (эпицистастомия, аденомэктомия простаты, одно- или двухмоментная, трансуретральная электрорезекция, криодеструкция предстательной железы) решается в результате детального стационарного урологического обследования.
Прогноз при своевременном лечении вполне благоприятен.