Аденомэктомия простаты

Удаление (вылущивание) аденомы предстательной железы (парауретральных желез). Операция является мето­дом выбора лечения этого заболевания. Однако диагноз аденомы простаты не всегда является показанием к оперативному вмешательству.

Показания. Острая полная задержка мочи, затруднения мочеиспу­скания при наличии остаточной мочи и тенденция к ее увеличению, затруд­нение мочеиспускания, частые ночные позывы, нарушающие сон, в I стадии аденомы простаты, постоянная или частая гематурия, субвезикальиая (ретротригональная) форма аденомы, вызывающая дилатацию верхних мочевых путей.

Противопоказания. Аденома предстательной железы III ста­дии, тяжелые интеркуррентные заболевания, поражения центральной нервной системы, расстройства функции мочевого пузыря; нарушение свертывающей системы крови. Диабет не является прямым противопоказанием к аденомэктомии; необходима соответствующая предоперационная подготовка. Преклон­ный возраст сам по себе также не является противопоказанием.

Предоперационная подготовка. Улучшение общего состояния (сердечно-легочная деятельность, функция желудочно-кишечного тракта), восстановление функции почек путем эффективной борьбы с почечной недостаточностью и инфекцией мочевого тракта; при значительном нарушении оттока мочи, большом количестве остаточной мочи - дренирование мочевого пузыря с помощью регулярной катетеризации его или постоянного катетера. Катетеризация ведет к понижению внутрипузырного давления, что улуч­шает функцию почек. При этом, а также в случае наличия мочевой инфек­ции необходимо применение антибиотиков.

Техника выполнения. Аденомэктомию производят одноэтапно и двухэтапно. При двухэтапной операции вначале выполняют только эпицистостомию. Второй этап операции (собственно аденомэктомия) производят через разные сроки в зависимости от состояния больного. В пос­ледние годы к двухэтапному проведению аденомэктомии простаты прибегают редко (при атонии мочевого пузыря, тяжелом цистите). У большинства боль­ных выполнима и показана одноэтапная радикальная операция, а при проти­вопоказаниях к ней может быть произведена трансуретральная электрорезекция. Кроме плановой аденомэктомии, эту операцию применяют в экст­ренном порядке, в первые часы после поступления (при уретроррагии, интен­сивной гематурии, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови), в срочном порядке, в течение 1-2 суток после поступления, после необходимого обследова­ния (при острой задержке мочеиспускания) и как отсроченное вмешательство, через несколько суток после поступления, если операция не может быть выпол­нена срочно в связи с необходимой подготовкой.

Аденомэктомию простаты производят в основном надлобковым путем, промежностным доступом, а также позадилобковым подходом (см. Лидского - Миллина операция). Наиболее распространена надлобковая чреспузырная аденомэктомия. В положении больного на спине в мочевой пузырь вводят уре­тральный катетер, а по нему - кислород или стерильную жидкость 200-300 мл. По средней линии над лобком рассекают кожу с подкожной клет­чаткой, апоневроз белой линии и раздвигают прямые мышцы живота. Брю­шинную складку отводят кверху. Обнажившуюся переднюю стенку мочевого пузыря прошивают двумя кетгутовыми нитями-держалками, между которыми вскрывают мочевой пузырь поперечно. Производят ревизию мочевого пузыря и предстательной железы. Убедившись в наличии аденомы, в прямую кишку вво­дят два пальца левой руки, которыми приподнимают и фиксируют аденому во время энуклеации. Надрезают или надрывают слизистую оболочку мочевого пу­зыря в области его шейки (или эндоуретрально), затем II пальцем правой руки проникают через «хирургическую капсулу» аденомы в слой между железой и аденомой и производят ее вылущивание целиком или долями. Перед извле­чением аденомы из мочевого пузыря отделяют ее от уретры. Исследуют простати­ческое ложе на предмет удаления остатков аденомы. На края ложа и шейки моче­вого пузыря накладывают кетгутовые швы, оставляя в уретре катетер с балло­ном для лучшего формирования простатической части мочеиспускательного ка­пала, которую удаляют вместе с аденомой. Натяжением катетера достигают до­полнительного гемостаза. Тампонаду ложа марлевым тампоном применяют как исключение. В мочевом пузыре оставляют дренажную трубку, вокруг кото­рой ушивают стенку пузыря, апоневроз и кожу. При отсутствии кровотечения может быть выполнено ушивание мочевого пузыря наглухо с дренированием его только по уретральному катетеру. При двухэтапной аденомэктомии вто­рой этап заключается в иссечении мочепузырного свища, выделении передней стенки мочевого пузыря и дальнейшем выполнении операции, как при одноэтапной аденомэктомии. Ряд клиницистов рекомендуют при аденомэктомии про­статы двустороннюю вазорезекцию для предупреждения эпидидимита. Нали­чие в настоящее время большого арсенала антибиотиков позволяет, как правило, избежать этого осложнения без вазорезекции. Промежностную аденомэктомию в настоящее время производят редко. Больного укладывают на спину с подняты­ми и раздвинутыми ногами. В уретру вводят металлический буж. Делают дуго­образный разрез кожи и подкожной клетчатки промежности выпуклостью кпе­реди. Пересекают прямокишечно-уретральную мышцу, избегая повреждений прямой кишки и мочеиспускательного канала. Тупо отделяют его от прямой кишки. Вскрывают «хирургическую капсулу» аденомы под задней поверхностью предстательной железы. Пальцем входят в слой между аденомой и железой, вылущивают и извлекают аденому после пересечения уретры и отсечения аде­номы от пузырной шейки. В мочевой пузырь по уретре вводят постоянный катетер, сшивают шейку пузыря с мочеиспускательным каналом, прошивают простатическую капсулу с гемостатической целью и для предотвращения обра­зования полости. Вводят выпускник в рану и послойно зашивают ее. В послеоперационном периоде требуется пристальное наблюдение за больным. В первые часы основное внимание должно быть обращено на сте­пень примеси крови в моче. По уретральному катетеру устанавливают постоян­ное промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, что позволяет предотвратить образование сгустков крови в пузыре, закупорку дре­нажной трубки и катетера, способствует вымыванию патологических приме­сей из мочевого пузыря и борьбе с воспалительными осложнениями. При неосложненном послеоперационном течении вставать разрешается уже на сле­дующий после операции день. В течение всего послеоперационного периода проводят антибактериальную терапию. Уретральный катетер удаляют на 3-4-й день, надлобковый мочепузырный дренаж - на 12-14-й день (в случае свободного проведения по уретре катетера или бужа на 9-11-й день после операции). Надлобковый свищ мочевого пузыря заживляют с помощью постоянного уретрального катетера, надлобковой капсулы или без них, путем постепенного уменьшения калибра надлобковой дренажной трубки.

Осложнения. После аденомэктомии в ближайшем послеопера­ционном периоде наиболее часто возникают вторичные кровотечения вслед­ствие септического расплавления тромбов в простатическом ложе, острые воспалительные заболевания мочеполовых органов (пиелонефрит, уретрит, эпидидимит), обострение хронической почечной недостаточности. Изредка острые воспалительные процессы приводят к бактериемическому шоку, уросепсису. Наиболее грозные ослож­нения - флебиты и тромбофлебиты нижних конечностей, перипростатических венозных сплетений глубоких вен таза, эмболия легочной артерии и ее ветвей. Изредка наблюдается длительное незаращение надлобкового пузырного свища. Наиболее частые отдаленные осложнения - стриктура мочеиспускательного канала и «предпузырь» - патологическая полость на месте удаленной аде­номы. Эти осложнения могут потребовать повторных операций - пластики уретры (Соловова операция), чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря или трансуретральной резекции. В настоящее время опера­ционная летальность после аденомэктомии составляет 2-5%.

Бесплатная консультация уролога по электронной почте