Метод диализа крови через полупроницаемую мембрану, с помощью которого многие патологические вещества могут быть выведены из организма. Диализ крови осуществляется в аппарате «искусственная почка». Происходит за счет избирательной диффузии и разницы осмотических давлений с обеих сторон целлофановой мембраны. Мелкие молекулы основных ионов крови (Na, К, Mg, Ca, Cl, HCO3, HSO4 и др.) и таких простых органических соединений, как мочевина, креатинин, производные фенолов, свободно проникают через поры целлофана. В то же время молекулы белка, форменные элементы крови, с одной стороны, и возможные бактерии - с другой, не могут преодолеть целлофановый барьер. Первое осуществление гемодиализа относится к 1913 г., когда Абель (Abel) с сотрудниками, используя коллоидные трубки, которые снаружи омывались изотоническим раствором хлорида натрия, удалил из крови животного салициловую кислоту.
Гемодиализ применяют при острой почечной недостаточности - ОПН и хронической почечной недостаточности - ХПН как один из компонентов лечения, а также при острых отравлениях. С помощью гемодиализа из крови больного могут быть выведены различные токсические вещества: барбитураты, этиленгликоль, салицилаты, метиловый спирт и др.
При острой почечной недостаточности гемодиализ позволяет за сравнительно короткий период вывести из организма излишки накопившихся продуктов азотистого метаболизма - мочевину, креатинин, производные фенолов, серотонин, гистаминоподобные вещества, а также благодаря ультрафильтрации крови (в пределах 0,2-0,8 литра в час) - значительные излишки жидкости. Ультрафильтрация достигается за счет увеличения гидростатического давления в кровопроводящей системе диализа и уменьшения его в системе диализирующего раствора, а также повышения осмотического давления диализата за счет добавления больших доз глюкозы (2-3 кг на 100 л раствора). Снижение содержания в крови мочевины на 75-80%, креатинина на 40-50% является критерием успешно проведенного гемодиализа. Гемодиализ позволяет также нормализовать электролитный баланс, подверженный значительным изменениям при острой почечной недостаточности. Составляя рецепт диализирующего раствора, можно предусмотреть полную нормализацию электролитного баланса. Даже при стандартном составе диализирующего раствора происходит относительная нормализация содержания Na, К, Са, Mg, Cl, а отсутствие в диализирующем растворе анионов HSO4, HPO3 способствует заметному снижению их концентрации в крови. Общее состояние больного улучшается уже в конце гемодиализа. Это особенно характерно для больных, которые находились до применения гемодиализа в состоянии уремической комы.
Показания. Повышение содержания мочевины в сыворотке крови более 3 г/л (остаточный азот выше 1,5 г/л), креатинина свыше 0,15 г/л; гиперкалиемия свыше 7 ммоль/л; гипергидратация с наличием «водяного» легкого II-III степени; значительный метаболический ацидоз.
Противопоказания. Срочный гемодиализ при острой почечной недостаточности противопоказан при продолжающемся внутреннем кровотечении, если причина его не обусловлена уремическим синдромом, активном септическом процессе, тяжелой сердечно-сосудистой или печеночной недостаточности, кровоизлиянии в мозг, свежем инфаркте миокарда, септическом эндокардите.
При хронической почечной недостаточности применение гемодиализа получило широкое распространение в середине 60-х годов после внедрения в клиническую практику артериовенозных шунтов.
Показания. Систематический гемодиализ показан не только для продления жизни больного, но и для восстановления его трудоспособности. Основным показанием к включению больного в программу лечения систематическим диализом является терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Наиболее показан гемодиализ в первом периоде клинического течения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (см. Хроническая почечная недостаточность). Водовыделительная функция почек у этих больных может быть сохранена, но отмечается неуклонный рост азотемии (1,2-1,5 г/л по мочевине и 0,1-0,2 г/л по креатинину,) тенденция к метаболическому ацидозу; возможны диспепсические явления за счет уремического гастроэнтероколита. Правильный отбор больных и своевременно начатое лечение, как правило, обеспечивают неосложненное применение гемодиализов. Важное значение при отборе больных имеет возможность произвести в будущем пересадку почки.
Противопоказания в основном те же, что и при острой почечной недостаточности. Тяжелая артериальная гипертония с признаками сердечной недостаточности в настоящее время не является противопоказанием к систематическому гемодиализу. Для реабилитации этой категории больных применяют более короткие и частые гемодиализы, а при упорной артериальной гипертонии производят двустороннюю нефрэктомию. Гемодиализ не показан также лицам с необратимыми психическими нарушениями, глубокими дистрофическими изменениями во внутренних органах и особенно в сердечно-сосудистой системе, явлениями амблиопии, с язвенно-некротическими изменениями в желудочно-кишечном тракте. Эти нарушения обычно имеются в третьем периоде терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Большое значение в плане эффективной реабилитации больных с хронической почечной недостаточности с помощью систематического гемодиализа имеет его амбулаторное применение. В ряде центров используют и домашний гемодиализ, частота осложнений которого не превышает таковую в центре гемодиализа.
Техника выполнения гемодиализа см. Искусственная почка.
Осложнения. При острой почечной недостаточности наиболее серьезным осложнением является синдром нарушенного равновесия, вызванный тем, что осмолярность сыворотки крови за счет выделения мочевины снижается быстрее, чем спинномозговой жидкости. В ходе гемодиализа могут появиться головная боль, конвульсии и даже потеря сознания, что связано с гидратацией мозговой ткани за счет миграции воды из плазмы в спинномозговую жидкость. При высокой концентрации глюкозы в диализирующем растворе этих осложнений, как правило, не бывает. Встречаются прорыв целлофановой мембраны, пирогенная реакция, гемолиз и тромбоз в экстракорпоральной кровопроводящей системе. Вследствие гепаринизации крови может возникнуть кровотечение, особенно у недавно перенесших операцию. Применение регионарной гепаринизации (наличие гепарина только в системе диализатора) обычно предотвращает возможность кровотечения. Осложнения систематического гемодиализа при хронической почечной недостаточности в основном те же, что и при острой почечной недостаточности. Кроме того, не исключается возможность воспалительных изменений в области артериовенозного шунта, что может закончиться сепсисом. Если имеется склонность к частому тромбозу шунта, следует прибегать к созданию подкожных артериовенозных фистул либо переводить больных на перитонеальный диализ. Серьезным осложнением систематического гемодиализа является периферическая нейропатия, консервативное лечение которой иногда малоэффективно. Для этих больных единственной лечебной мерой может оказаться пересадка почки. Для предупреждения развития вирусного гепатита необходим строгий периодический контроль за наличием соответствующих антигенов в сыворотке крови больных, поступающих или находящихся на лечении в центре гемодиализа. Почти у всех больных, подвергаемых систематическому диализу, развивается анемия, нередко тяжелая. В этом случае необходимо применение железосодержащих препаратов и переливание свежей эритроцитной массы. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена проявляется гипокальциемией за счет неспособности к резорбции кальция в кишечнике. Снижение фракции ионизированного кальция наряду с гиперфосфатемией стимулирует секрецию гормона околощитовидных желез. Это ведет к поступлению в кровь избыточных количеств кальция, обеднению костной ткани кальцием и развитию фиброзной остеодистрофии. Летальность при систематическом гемодиализе связана в первую очередь с сердечно-сосудистыми осложнениями (32%) и инфекцией (18%). По прошествии первого года применения гемодиализа летальность заметно снижается и, по суммарным данным многих центров гемодиализа, составляет через 5 лет 50%. При острой почечной недостаточности применение гемодиализа позволило снизить летальность с 95-98% до 25-30%.