Гемодиализ

 

Бесплатная консультация уролога по электронной почте

 
 
 
 
 
Метод диализа крови через полупроницаемую мембрану, с помощью которого многие патологические вещества могут быть выведены из организма. Диализ крови осуществляется в аппарате «искусственная почка». Происходит за счет избирательной диффузии и разницы осмотических давлений с обеих сторон целлофановой мембраны. Мелкие молекулы основных ионов крови (Na, К, Mg, Ca, CI, HCO3, HSO4 и др.) и таких простых органических соединений, как мочевина, креатинин, производные фенолов, свободно проникают через поры целлофана. В то же время молекулы белка, форменные элементы крови, с одной стороны, и возможные бактерии - с другой, не могут преодолеть целлофановый барьер. Первое осуществление гемодиализа относится к 1913 г., когда Абель (Abel) с сотр., используя коллоидные трубки, которые снаружи омывались изотоническим раствором хлорида натрия, удалил из крови животного салициловую кислоту.

Гемодиализ применяют при острой почечной недостаточности ОПН и хронической почечной недостаточности - ХПН как один из компо­нентов лечения, а также при острых отравлениях. С помощью гемодиализа из крови больного могут быть выведены различные токсические вещества: барбитураты, этиленгликоль, салицилаты, метиловый спирт и др.

При ОПН гемодиализ позволяет за сравнительно короткий период вывести из организма излишки накопившихся продуктов азотистого метаболизма - мочевину, креатинин, производные фенолов, серотонин, гистаминоподобные вещества, а также благодаря ультрафильтрации крови (в пределах 0,2-0,8 л в час) - значительные излишки жидкости. Ультрафильтрация достигается за счет увеличения гидростатического давления в кровопроводящей системе диализа и уменьшения его в системе диализирующего раствора, а также повы­шения осмотического давления диализата за счет добавления больших доз глюкозы (2-3 кг на 100 л раствора). Снижение содержания в крови мочевины на 75-80%, креатинина на 40-50% является критерием успешно проведенного гемодиализа. Гемодиализ позволяет также нормализовать электролитный баланс, подверженный значительным изменениям при ОПН. Составляя рецепт диализирующего раствора, можно предусмотреть полную нормализацию элект­ролитного баланса. Даже при стандартном составе диализирующего раствора происходит относительная нормализация содержания Na, К, Са, Mg, Cl, а отсутствие в диализирующем растворе анионов HSO4, HPO3 способствует заметному снижению их концентрации в крови. Общее состояние больного улучшается уже в конце гемодиализа. Это особенно характерно для больных, которые находились до применения гемодиализа в состоянии уремической комы.

Показания. Повышение содержания мочевины в сыворотке крови более 3 г/л (остаточный азот выше 1,5 г/л), креатинина свыше 0,15 г/л; гиперкалиемия свыше 7 ммоль/л; гипергидратация с наличием «водяного» легкого II-III степени; значительный метаболический ацидоз.

Противопоказания. Срочный гемодиализ при ОПН противо­показан при продолжающемся внутреннем кровотечении, если причина его не обусловлена уремическим синдромом, активном септическом процессе, тяжелой сердечно-сосудистой или печеночной недостаточности, кровоизлия­нии в мозг, свежем инфаркте миокарда, септическом эндокардите.

При ХПН применение гемодиализа получило широкое распространение в середине 60-х годов после внедрения в клиническую практику артериовенозных шунтов.

Показания. Систематический гемодиализ показан не только для продления жизни больного, но и для восстановления его трудоспособности. Основным показанием к включению больного в программу лечения система­тическим диализом является терминальная стадия ХПН. Наиболее показан гемодиализ в первом периоде клинического течения терминальной стадии ХПН (см. Хроническая почечная недостаточность). Водовыделительная функция почек у этих больных может быть сохранена, но отмечается неуклонный рост азотемии (1,2-1,5 г/л по мочевине и 0,1-0,2 г/л по креатинину,) тенденция к метаболическому ацидозу; возможны диспепсические явления за счет уреми­ческого гастроэнтероколита. Правильный отбор больных и своевременно нача­тое лечение, как правило, обеспечивают неосложненное применение гемодиа­лизов. Важное значение при отборе больных имеет возможность произвести в будущем пересадку почки.

Противопоказания в основном те же, что и при ОПН. Тяжелая артериальная гипертония с признаками сердечной недостаточности в настоящее время не является противопоказанием к систематическому гемодиализу. Для реабилитации этой категории больных применяют более короткие и частые гемодиализы, а при упорной артериальной гипертонии производят двусторон­нюю нефрэктомию. Гемодиализ не показан также лицам с необратимыми психическими нарушениями, глубокими дистрофическими изменениями во внут­ренних органах и особенно в сердечно-сосудистой системе, явлениями амблиопии, с язвенно-некротическими изменениями в желудочно-кишечном тракте. Эти нарушения обычно имеются в третьем периоде терминальной стадии ХПН. Большое значение в плане эффективной реабилитации больных с ХПН с помо­щью систематического гемодиализа имеет его амбулаторное применение. В ряде центров используют и домашний гемодиализ, частота осложнений которого не превышает таковую в центре гемодиализа.
Техника выполнения гемодиализа см. Искусственная почка.

Осложнения. При ОПН наиболее серьезным осложнением является синдром нарушенного равновесия, вызванный тем, что осмолярность сыворотки крови за счет выделения мочевины снижается быстрее, чем спинномозговой жидкости. В ходе гемодиализа могут появиться головная боль, конвульсии и даже потеря сознания, что связано с гидратацией мозговой ткани за счет миграции воды из плазмы в спинномозговую жидкость. При высокой концент­рации глюкозы в диализирующем растворе этих осложнений, как правило, не бывает. Встречаются прорыв целлофановой мембраны, пирогенная реакция, гемолиз и тромбоз в экстракорпоральной кровопроводящей системе. Вследствие гепаринизации крови может возникнуть кровотечение, особенно у недавно перенесших операцию. Применение регионарной гепаринизации (наличие гепа­рина только в системе диализатора) обычно предотвращает возможность крово­течения. Осложнения систематического гемодиализа при ХПН в основном те же, что и при ОПН. Кроме того, не исключается возможность воспалитель­ных изменений в области артериовенозного шунта, что может закончиться сепсисом. Если имеется склонность к частому тромбозу шунта, следует прибе­гать к созданию подкожных артериовенозных фистул либо переводить больных на перитонеальный диализ. Серьезным осложнением системати­ческого гемодиализа является периферическая нейропатия, консервативное лечение которой иногда малоэффективно. Для этих больных единственной лечебной мерой может оказаться пересадка почки. Для предупреждения раз­вития вирусного гепатита необходим строгий периодический контроль за нали­чием соответствующих антигенов в сыворотке крови больных, поступающих или находящихся на лечении в центре гемодиализа. Почти у всех больных, подвергае­мых систематическому диализу, развивается анемия, нередко тяжелая. В этом случае необходимо применение железосодержащих препаратов и переливание свежей эритроцитной массы. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена проявляется гипокальциемией за счет неспособности к резорбции кальция в кишеч­нике. Снижение фракции ионизированного кальция наряду с гиперфосфатемией стимулирует секрецию гормона околощитовидных желез. Это ведет к поступлению в кровь избыточных количеств кальция, обеднению костной ткани кальцием и развитию фиброзной остеодистрофии. Летальность при систематическом гемодиализе связана в первую очередь с сердечно-сосудистыми осложнениями (32%) и инфекцией (18%). По прошествии первого года применения гемодиализа летальность заметно снижается и, по суммарным данным многих центров гемодиализа, составляет через 5 лет 50%. При ОПН применение гемодиализа позволило снизить летальность с 95-98% до 25-30%.
 
 

Консультация уролога

Подписаться на новости

Яндекс.Метрика

Информация

Урология онлайн - справочник по урологии и оперативной нефрологии. Содержит сведения о причинах признаках, распознавании, лечении и профилактике хирургических болезней органов мочевой и мужской половой систем

© 2009-2017 Урология онлайн | справочник по урологии