В подавляющем большинстве (примерно 99% случаев) являются злокачественными. Составляют 2% всех онкологических заболееваний у мужчин. Преимущественный возраст больных - от 20 до 40 лет.
Этиология. Факторами, предрасполагающими к возникновению опухоли яичка, являются крипторхизм и травма. В последние годы получены данные о роли в генезе опухолей яичка нарушений функций передней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны.
Классификация и патологическая анатомия. Различают следующие основные виды опухолей яичка. Зрелая тератома - редко встречающаяся дизонтогенетическая опухоль, содержащая элементы различных зародышевых листков. Это единственная доброкачественная опухоль яичка. Остальные опухоли яичка злокачественные; среди них 95% составляют герминативные опухоли - семиномы и различные виды тератобластом. Типичная семинома состоит из пластов и тяжей мономорфных округлой или полигональной формы клеток с округлыми центрально расположенными ядрами и хорошо выраженным рисунком хроматина. Хорошо выраженная строма, инфильтрированная лимфоидными и плазматическими клетками, придает опухоли альвеолярное строение. В ряде случаев отмечается гранулематозная реакция: формирование эпителиоидноклеточных гранулем с гигантскими многоядерными клетками. Анапластическая семинома отличается от типичной большим клеточным полиморфизмом, наличием многоядерных клеток. Нередко сочетается с типичной семиномой. Сперматоцитная семинома составляет около 5% всех семином, состоит из клеток, напоминающих сперматоциты и сперматогонии, с выраженным полиморфизмом и гиперхроматозом ядер, наличием митозов.
Среди тератобластом по гистологическому строению и степени дифференцировки различают два основных вида тератобластом: 1) тератобластомы с элементами семиномы или без нее, с преобладанием недифференцированных соматических и внезародышевых элементов («эмбриональный рак»); 2) тератобластомы с трофобластической дифференцировкой (хорионэпителиома). Опухоли из сертолиевых и лейдиговых клеток встречаются редко. Злокачественные опухоли яичка сравнительно рано метастазируют по лимфатическим путям в забрюшинные лимфатические узлы (опухоли правого яичка - в паракавальные, левого яичка - в парааортальные). Метастазы в паховых лимфатических узлах появляются лишь при прорастании опухолью оболочек яичка и мошонки, а также при извращении обычного лимфооттока, наступающем после низведения яичка или грыжесечения. Из забрюшинных лимфатических узлов через грудной проток опухолевые клетки попадают в кровяное русло и могут возникнуть гематогенные отдаленные метастазы (чаще всего в легких и печени). Иногда наблюдаются метастазы в медиастинальных и надключичных лимфатических узлах. Метастазы в костях встречаются редко. Общепринята Международная клиническая классификация опухолей яичка по стадиям (Т, N, M): T1 - опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не нарушает форму и величину яичка; Т2 - опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка; Т3 - опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка; Т4 - опухоль распространяется за пределы яичка и придатка, прорастает мошонку и (или) семенной канатик; Nx - оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно (при получении данных гистологического исследования лимфатических узлов может быть дополнен Nx- или Nx+); N1 - регионарные метастазы не прощупываются, но определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования; N2 - регионарные метастазы прощупываются; М0 - отдаленных метастазов нет; M1 - метастазы в отдаленных лимфатических узлах; М2 - метастазы в отдаленных органах; М3 - метастазы в отдаленных лимфатических узлах и отдаленных органах.
Симптоматика. Ранним симптомом опухоли яичка является безболезненное его увеличение и уплотнение. В самом начале заболевания яичко может быть не увеличено и имеет нормальную консистенцию, но в нем прощупывается небольшой плотный узелок. По мере роста опухоли яичко теряет обычную консистенцию и превращается в плотную бугристую опухоль. Постепенно вовлекается в опухолевый процесс и придаток яичка. Нередко опухоль сопровождается выпотом в оболочках яичка. Боль появляется обычно при значительном увеличении яичка или при распространении опухоли на семенной канатик. В последнем случае боли ощущаются в паху, иррадиируют в поясничную область. При опухоли яичка, задержавшегося в паховом канале, основным признаком является опухолевидное выбухание плотной консистенции в паховой области, боли в этой области. Опухоль яичка, задержавшегося в брюшной полости, достигая очень большой величины, может выполнять почти половину брюшной полости; иногда лишь случайно прощупанная в животе большая опухоль заставляет больного обратиться к врачу.
Диагностика основана главным образом на пальпации. Ввиду того что опухоль яичка может протекать со значительным выпотом в его оболочках, у каждого больного с водянкой яичка мошонка должна быть осмотрена в проходящем свете (диафаноскопия). При малейших подозрениях на опухоль следует путем пункции удалить жидкость и внимательно ощупать яичко. В сомнительных случаях с помощью пункции тонкой иглой получают материал для цитологического исследования. Большое значение имеет определение в моче хорионического гонадотропина (см. Ашгейма - Цондека реакция) и обнаружение в крови эмбриоспецифического фетопротеина, известное под названием реакции Абелева. Положительная реакция Абелева наблюдается приблизительно у 1/3 больных с опухолями яичка неоднородного строения, имеющих в своем составе элементы тератобластомы и (или) эмбрионального рака. Диагностика забрюшинных метастазов, не прощупываемых даже под наркозом, производится с помощью экскреторной урографии, венокавографии и лимфангиоаденографии.
Лечение при зрелой тератоме можно ограничить гемикастрацией (см. Кастрация). Лечение всех герминативных опухолей должно быть комбинированным или комплексным. Оно начинается с удаления яичка вместе с придатком и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца. В зависимости от результата тщательного микроскопического исследования удаленной опухоли составляют план дальнейшего лечения, куда входят радикальная внебрюшинная лимфаденэктомия (см. Шевассю операция), химио- и лучевая терапия. Ниже приводятся схемы вариантов поэтапного лечения больных с различными герминогенными опухолями яичка (табл. 1, 2 и 3).
Таблица 1. Варианты поэтапного лечения больных с семиномой
| Этап лечения | Распространенность опухолевого процесса | ||
| T1-4NXM0 | T1-4N1-2M0 | T1-4N1-2M1-3 | |
| I | Орхофуникулэктомия | При большом распространении метастазов можно ограничиться орхиэктомией | |
| II | Сарколизин (предпочтительнее) или облучение с профилактической целью | а) При множественных небольших метастазах - сарколизин б) При больших конгломератах метастазов - облучение В случае резистентности к а) или б) - алкилирующий агент + оливомицин |
а) При небольших метастазах - алкилирующий агент + оливомицин б) При больших конгломератах метастазов - облучение и (или) сарколизин + оливомицин |
| III | После достижения эффекта проводится профилактический курс по типу эффективного курса на II этапе лечения | ||
Таблица 2. Варианты поэтапного лечения больных с тератобластомой и (или) эмбриональным раком яичка с семиномой или без нее
| Этап лечения | Распространенность опухолевого процесса | ||
| T1-4NXN1M0 | T1-4N2M0 | T1-4NXN1-2M1-3 | |
| I | Орхофуникулэктомия | При большом распространении метастазов можно ограничиться орхиэктомией | |
| II | Операция Шевассю | Операция Шевассю, если нет признаков иноперабельности метастазов | Алкилирующий агент + оливомицин с винбластином или без него |
| III | а) При отсутствии или после удаления метастазов: алкилирующий агент + оливомицин с профилактической целью б) При неудаленных метастазах: алкилирующий агент + оливомицин с винбластином или без него |
||
| IV | После достижения эффекта назначают профилактический курс по типу эффективного курса на III и II этапе лечения | ||
Таблица 3. Варианты поэтапного лечения больных с тератобластомой и (или) эмбриональным раком яичка, а также хорионэпителиомой с семиномой или без нее
| Этап лечения | Распространенность опухолевого процесса | ||
| T1-4NXM0 | T1-4N1-2M0 | T1-4NXN1-2M1-3 | |
| I | Орхофуникулэктомия | При большом распространении метастазов можно ограничиться орхиэктомией | |
| II | Профилактический курс: алкилирующий агент + хризомаллин (или дактиномицин) + оливомицин | Сочетанное лечение: алкилирующий агент + хризомаллин (или дактиномицин) + оливомицин и метотрексат или винбластин | |
| III | После достижения эффекта назначается профилактический курс по типу эффективного курса на II этапе лечения | ||
Профилактика. Правильное лечение крипторхизма, а также предотвращение производственной, бытовой и спортивной травм яичка.
Прогноз зависит от стадии заболевания, главным образом от наличия метастазов, при которых он неблагоприятен. В последние годы благодаря использованию современных методов комбинированного лечения результаты лечения больных с опухолями яичка значительно улучшились.