Неврогенная дисфункция мочевого пузыря

Нарушение процессов сокращения и расслабления детрузора и сфинктеров мочевого пузыря вследствие поражения его центральной или периферической иннервации.

Этиология и патогенез

Основными причинами неврогенной дисфункции мочевого пузыря являются заболевания и повреждения спинного мозга (различные формы миелита, арахноидита, рассеянный склероз, травма или сдавление новообразованием спинного мозга, врожденные уродства позвоночника и спинного мозга). Реже к нарушению функции мочевого пузыря приводят различные заболевания головного мозга сосудистого, травматического, психогенного и другого происхождения при определенной локализации очага поражения. При этом недержание мочи преобладает над задержкой. Неврогенная дисфункция мочевого пузыря может возникнуть и при нарушении периферической его иннервации. Травматические поражения (при операции на женских гениталиях, прямой кишке и др.) нервных проводников и сплетений, обеспечивающих иннервацию мочевого пузыря, вызывают так называемую первичную атонию мочевого пузыря, спастический мочевой пузырь, неврогенную дизэктазию шейки мочевого пузыря, рефлекторную задержку мочи.

Симптоматика

Различают пять типов неврогенной дисфункции мочевого пузыря. Для «рефлекторного» мочевого пузыря (при высоких поражениях спинного мозга) характерно отсутствие произвольного мочеиспускания и позывов на него, но полное или частичное автоматическое опорожнение мочевого пузыря за счет раздражения рецепторов в его стенке. При «гипорефлекторном» мочевом пузыре (вследствие поражения среднесакральных сегментов спинного мозга) рефлекс на мочеиспускание возникает при наполнении мочевого пузыря, значительно превышающем нормальное; опорожнение его всегда неполное, с большим количеством остаточной мочи. Для «гиперрефлекторного» (при поражении шейного и грудного отделов спинного мозга) мочевого пузыря характерен рефлекс на мочеиспускание при небольшом (менее 200 мл) его наполнении; остаточная моча может присутствовать или отсутствовать. В острой фазе спинального шока возникает «арефлекторный» мочевой пузырь, когда в результате исчезновения рефлекса на мочеиспускание возникает полная его задержка. Наиболее тяжелую и необратимую форму неврогенной дисфункции мочевого пузыря представляет «склеротический» мочевой пузырь - результат длительного перерастяжения, воспалительных и дистрофических изменений его стенки. Емкость мочевого пузыря незначительна, эластичность его стенок потеряна, рефлекса на мочеиспускание нет.

Диагностика основывается на изучении характера нарушения функции мочевого пузыря, полном неврологическом обследовании больного и применении специальных методов исследования (см. Урофлоуметрия, Сфинктерометрия, Цистометрия, Цистография). Первые три метода помогают определить все функциональные показатели детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Цистография позволяет выявить форму мочевого пузыря, его емкость, наличие активных и пассивных пузырно-мочеточниковых рефлюксов, дивертикулов мочевого пузыря. В последние годы для определения рефлюксов используют радиоизотопные методы исследования. Ценные данные при неврогенной дисфункции позволяет получить цистокинематография, определяющая динамику акта мочеиспускания. Электромиография, определение биоэлектрической активности детрузора и сфинктеров также являются чувствительным диагностическим тестом при неврогенной дисфункции мочевого пузыря. Поскольку она приводит к инфицированию почек и верхних мочевых путей, развитию хронического пиелонефрита, камнеобразования, хронической почечной недостаточности, что в конечном итоге обусловливает смерть больного, особенно важно обследование состояния почек и верхних мочевых путей с помощью всех необходимых урологических методов (обзорная и экскреторная урография, изотопная ренография, хромоцистоскопия и др.).

Лечение должно отвечать двум основным требованиям: обеспечивать эвакуацию мочи и препятствовать возникновению инфекции. При спастических формах применяются различные виды блокад, операции на вегетативных нервных путях, корешках спинного мозга. При атоническом мочевом пузыре методы эвакуации мочи имеют особое значение. Выведение мочи может осуществляться ручным выдавливанием мочи через 4-6 часов, постоянной или периодической катетеризацией, эпицистостомией, дренированием постоянным катетером с применением системы типа «прилив-отлив» (система Монро). Особенности устройства этой системы состоят в том, что капельница резервуара с промывной жидкостью имеет боковой отвод, на который надевают резиновую трубку с иглой (воздушный вентиль), а трубку, идущую от катетера к мочеприемнику, в средней ее части поднимают выше уровня мочевого пузыря. По наполнении мочевого пузыря жидкость начинает заполнять трубку, ведущую к мочеприемнику, и как только минует дугообразный ее подъем, происходит автоматическое опорожнение мочевого пузыря по принципу сифона. После этого отводящая трубка заполняется воздухом благодаря воздушному вентилю, затем мочевой пузырь начинает вновь наполняться жидкостью и весь цикл автоматически повторяется. Такое дренирование способствует профилактике инфицирования и сморщивания мочевого пузыря, в чем состоят его преимущества перед эпицистостомией, при которой, несмотря на применение противовоспалительной антибактериальной терапии, быстро возникают тяжелые осложнения (пиелонефрит, камнеобразование, почечная недостаточность). В последние годы успешно разрабатываются оперативные методы лечения атонических форм неврогенных дисфункций - реиннервация пузыря с помощью демукозированной петли кишечника или мышечного лоскута и методы электростимуляции мочевого пузыря.

Примечание редакции. Ручное выдавливание мочи сегодня, как правило, не рекомендуют: оно резко повышает давление в мочевом пузыре и может привести к забросу мочи в почки и их повреждению. Система «прилив-отлив» также вышла из практики. Основным способом опорожнения при нарушенном опорожнении пузыря сейчас считается регулярная периодическая (интермиттирующая) катетеризация, которой пациента или его близких обучают; постоянный катетер стараются использовать как можно реже. При гиперактивном пузыре применяют лекарственное лечение и внутрипузырные инъекции, а регулярное наблюдение у уролога и контроль работы почек позволяют существенно снизить риск осложнений. Решение принимает лечащий врач.

Осложнения

Цистит, пиелонефрит, нефролитиаз, почечная недостаточность.

Прогноз после электростимуляции мочевого пузыря относительно благоприятный, так как физиологическое состояние его значительно улучшается, исчезает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, происходит санация мочевых путей, улучшается функциональное состояние почек. При других методах лечения прогноз хуже из-за развивающихся осложнений.

Смотрите также: Слабая струя мочи и затруднённое мочеиспускание, Недержание мочи: виды и причины, Ночное недержание мочи у детей (энурез), Урофлоуметрия и остаточная моча.