Заболевание, характеризующееся прогрессивно нарастающим расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы, возникающим вследствие нарушения оттока мочи из почки. Встречается преимущественно в возрасте от 18 до 45 лет; у женщин в 1.5 раза чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез. Причиной гидронефроза могут быть различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как экстрауретеральной локализации, так и возникающие в самих мочевых путях. Одной из частых причин гидронефроза являются добавочные нижнеполярные почечные сосуды, которые вначале вызывают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводят к рубцовому его поражению вследствие непрерывного на него давления. Другими причинами гидронефроза служат перегибы мочеточника, искривления его, сужение вследствие воспалительного процесса и аномалии развития (атипичное высокое отхождение мочеточника от лоханки, врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, клапан между лоханкой и мочеточником, сегментарная нейромускулярная аплазия в пельвиоуретералыюй области, нейромышечная дисплазия мочеточника). Кроме того, любое препятствие по ходу мочеточника внутри или вне его просвета (камень, экстра- или интрауретсральная опухоль, стенозирующий периуретерит и др.) может привести к развитию гидронефроза. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней, после уретеролитотомии или других операций, туберкулезного поражения и др. Двусторонний гидронефроз может развиться, когда препятствие находится в обоих мочеточниках или в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале.
Патогенез гидронефроза сложен. Постепенно происходит гипертрофия мускулатуры лоханки и чашечек, резко повышается давление мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в мочевых канальцах, создается затруднение выделения мочи из сосочков в чашечки. Сокращения гипертрофированной мускулатуры чашечек способствуют нарушению целости форниксов, и вследствие пиелоренальных рефлюксов моча поступает обратно в тубулярную систему почки, в ткань почечного синуса, в интерстициальную ткань почки и субкапсулярное пространство, что приводит к отеку паренхимы, сдавлению вен и нарушению гемодинамики почки. При развитии интерстициального отека компенсаторно происходит расширение лимфатических сосудов почки и отечная жидкость отводится лимфатической системой. Развившийся отек сдавливает почечные пирамиды, приводя к их медленной атрофии. Циркулирующая в почке моча приближается по концентрации к клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Нарушения кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах вследствие повышенного внутрипаренхиматозного давления способствуют расстройству капиллярного кровообращения в почечной паренхиме с развитием полной атрофии коркового вещества почки.
При расположении препятствия по ходу мочеточника стенка его постепенно гипертрофируется, затем наступает атрофия мышечных волокон, облитерируются кавернозоподобные образования, страдает лимфо- и кровообращение мочеточника. Все эти изменения приводят к потере мочеточником тонуса, и оипревращается в тонкостенную трубку (гидроуретер, гидроуретеронефроз).
Классификация. 1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развившийся вследствие аномалии верхних мочевых путей. 2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, повреждение мочевых путей, опухоль лоханки, мочеточника и т.д.). Обе формы гидронефроза могут быть в свою очередь открытыми, закрытыми или интермиттирующими, а также асептическими или инфицированными (сочетающимися с пиелонефритом). Различают три стадии гидронефроза: I - расширение преимущественно лоханки с незначительными изменениями почечной паренхимы (пиелоэктазия); II - расширение и почечных чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки; III - резкая атрофия почечной паренхимы, превращение почки в тонкостенный мешок. Руководствуясь этой классификацией, формулировать полный диагноз не представляет труда: например, гидронефроз врожденный, интермиттирующий, инфицированный, вторая стадия.
Симптоматика. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно. Симптомов, патогномоничных для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль. Боли могут быть тупыми, ноющими или принимают интенсивный характер в связи со значительным повышением внутрипочечного давления. Нередко при гидронефрозе наблюдается гематурия, которая чаше возникает после физической нагрузки. Гематурия связана с повреждением форникальных вен при остром нарушении гемодинамики почки. Признаком III стадии гидронефроза является прощупываемая почка, гладкая, эластичная. Наиболее частым осложнением гидронефроза бывает пиелонефрит, возникновению которого способствуют стаз мочи в почке и нарушение гемодинамики. Признаками пиелонефрита являются стойкая пиурия, периодическая лихорадка. Нередким осложнением гидронефроза являются камни почки, в связи с чем в клинической картине могут преобладать приступы болей и атаки острого пиелонефрита. Спонтанный разрыв гидронефротического мешка происходит редко, при травме. При двустороннем гидронефрозе или гидроуретеронефрозе преобладает симптоматика прогрессирующей хронической почечной недостаточности.
Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного обследования больного. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина или выделению его тонкой, вялой струей. Обзорная урография выявляет увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография дает возможность уточнить анатомо-функциональное состояние почки и мочеточника. Ввиду снижения секреторной функции почки рекомендуется производить поздние снимки - через 1, 2, 3 ч, а иногда позднее. Одновременно экскреторная урография уточняет состояние контралатеральной почки. Характерны для гидронефроза расширенные чашечки с четкими ровными округлыми контурами, изображение препятствия в мочеточнике (стриктура, перегиб, камень, поперечный дефект наполнения при добавочном сосуде). Ретроградная уретеропиелография позволяет выявить характер, локализацию, протяженность препятствия.
Данное исследование необходимо производить крайне осторожно. Не нужно вводить по катетеру больше рентгеноконтрастного вещества, чем оттекло из почки, так как лоханочно-почечный рефлюкс может привести к пиелонефриту и вынужденной нефрэктомии даже в ранней стадии гидронефроза. Поэтому ретроградную уретеропиелографию рекомендуется производить накануне или утром в день операции, что приводит к опорожнению почки. Антеградная пиелоуретерография позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень препятствия, характер его. Существенную помощь в выявлении степени анатомо-функциональных изменений оказывает почечная артериография. Кроме того, она позволяет выявить добавочные сосуды и еще до операции решить вопрос о характере вмешательства. В последнее время широкое применение находят изотопная ренография, сканирование (сцинтиграфия) почек, урокимография, урокинематография, уточняющие анатомо-функциональное состояние почки и мочевого тракта.
Дифференциальный диагноз с опухолью почки, нефроптозом, поликистозом почек и др. в большинстве случаев не представляет затруднений.
Лечение только оперативное. Консервативное лечение допустимо лишь у ограниченного числа больных, страдающих тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, или при неосложненном гидронефрозе, не нарушающем работоспособности больных, не вызывающем существенных нарушений функции почки и состояния больного. В таких случаях проводится профилактически противовоспалительная терапия и применяются гигиено-диететические меры. Но и такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Оперативное лечение может быть органосохраняющим и органоуносящим. К паллиативным операциям относятся нефростомия или пиелостомня при осложнении гидронефроза острым пиелонефритом. Нефрэктомия - операция вынужденная и применяется только в случае далеко зашедшего гидронефроза у больных старше 60 лет, при хорошей функции контралатеральной почки. Методом выбора является пластическая операция.
Многочисленные реконструктивные операции при гидронефрозе можно разделить на следующие основные группы.
- Уретеролиз.
- Реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента: а) по Фенгеру (Fenger) - продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры со сшиванием его стенки в поперечном направлении; б) Y-V-образная пластика по Швицеру, Фоли (Schwyzer, Foley). Лоханку и мочеточник рассекают К-образным разрезом и треугольный лоскут из стенки лоханки пришивают вершиной к нижнему углу разреза мочеточника. Эта операция наиболее показана при высоком отхождении мочеточника.
- Операция по Калп де Вирд-Скардино-Принс (Culp-de Weerd-Scardino-Prince): разрев по задней поверхности мочеточника от здоровых тканей через стриктуру на заднюю стенку лоханки. Выкраивают лоскут из задней стенки лоханки с основанием у ее нижнего края, откидывают книзу и соединяют с краями разреза мочеточника. Эта операция может быть применена как при высоком, так и при низком расположении мочеточника.
- Широко распространенная операция анастомоза бок в бок между мочеточником и лоханкой по Альбаррану (Albarran) в модификации Лихтенберга (Lichtenberg).
- Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанасто-мозом.
- Уретерокаликоанастомоз.
- Операции при добавочном сосуде к нижнему полюсу почки: антевазальный пиелоуретероанастомоз или пиелопиелоанастомоз.
Эффект пластических операций при гидронефрозе зависит не только от правильного выбора метода оперативного вмешательства, но и от правильного дренирования почки - длительности интубации (шинирование) мочеточника и дренирования послеоперационной раны. Нефростомический дренаж следует применять при лоскутных пластиках из-за возможного некроза лоскута с образованием мочевого затека, при значительных кровотечениях из почки, резко выраженной воспалительной инфильтрации стенки лоханки и мочеточника. Нефростомический дренаж держат в течение 3-4 нед. В остальных случаях следует стремиться ограничивать его применение. Шинирование мочеточника через лоханку и нефростому производится в течение 12 дней с последующим удалением интубационной трубки и проверкой проходимости мочеточника путем антеградной пиелографии. В течение 2-5 сут после операции рекомендуется дренирование паранефральной клетчатки с целью профилактики паранефральной гематомы или мочевого затека.
Лечение гидроуретера и гидроуретеронефроза может быть только оперативным. Характер его зависит от этиологического фактора (например, удаление камня или аденомэктомия с дренированием мочевого пузыря и т. д.). Большинство предложенных операций применяют при стенозах тазового отдела мочеточника: уретероцистоанастомоз, операция Боари, операция Демеля. Применяют также кишечную пластику мочеточника.
Лечение гидроуретеронефроза на почве мегауретера см. Нейромышечная дисплазия мочеточника.
Заключительным этапом оперативного лечения гидронефроза и гидроуретеронефроза является проверка проходимости реконструированных мочевых путей с помощью антеградной пиелоуретерографии, которую проводят на 21-28-й день, после удаления интубационной трубки. При наличии хорошей проходимости анастомоза рекомендуется в течение 3-5 дней «тренировать» мочевые пути путем постепенного увеличения срока пережатия дренажной трубки. При отсутствии ощущения распираний почки, просачивания мочи мимо дренажной трубки из свища и повышения температуры тела почечный или лоханочный свищ можно заживлять. Из наиболее часто встречающихся осложнений после операции следует отметить кровотечение, камнеобразование, обострение пиелонефрита.
После выписки из стационара через 6 мес больному производят экскреторную урографию для выяснения функционального состояния оперированной почки.
Прогноз после своевременного и патогенетически обоснованного оперативного лечения благоприятный.