Туберкулез почки

Вторичный, «органный», туберкулез, развивающийся обычно через много лет после первых клинических проявлений туберкулеза. Возраст 60% больных туберкулезом почки колеблется в пределах 20-50 лет. Дети составляют лишь 4-7% всех больных туберкулезом мочевой системы. Еще реже туберкулез почек наблюдается у лиц пожилого возраста. Частота заболевания у мужчин и у женщин примерно одинакова, но, по некоторым данным последних лет, процент женщин среди больных туберкулезом почки увеличивается. У мужчин туберкулез почек чаще, чем у женщин, сочетается с туберкулезом половых органов. Туберкулез почек нередко сочетается с туберкулезом легких, в частности хроническим диссеминированным, и костно-суставным туберкулезом, особенно грудопоясничного отдела позвоночника.

Этиология и патогенез

Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже лимфогенно. В период первичной или вторичной диссеминации туберкулезной инфекции обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, но в одной из них туберкулезная инфекция прогрессирует, в другой она может находиться длительное время в латентном состоянии. Такие скрытые («субклинические») туберкулезные очаги в почке нередко подвергаются обратному развитию после удаления пораженной почки либо ее резекции. Это же происходит под влиянием лечения современными противотуберкулезными препаратами. Развившийся в одном каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на мочевые пути или половые органы лимфогенным и уриногенным путем. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Туберкулезные очаги вначале находятся преимущественно в кортикальных отделах почечной паренхимы, а также на границе коркового и мозгового слоев. В дальнейшем туберкулезная инфекция распространяется на мозговое вещество, а затем на нижележащие отделы мочевой системы (см. Туберкулез мочеточника, Туберкулез мочевого пузыря). Туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является обычно результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках. Самостоятельное первичное поражение туберкулезом мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала практически исключается.

Симптоматика тесно связана с имеющимися у больного анатомо-функциональными изменениями, т.е. со стадией и формой заболевания. При субклинических формах туберкулеза почки, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных ее отделах, больные предъявляют жалобы лишь на общее недомогание, субфебрильную температуру тела и тупые боли в поясничной области. Данные клинического исследования мочи и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не указывают в таких случаях на какие-либо отклонения от нормы. Единственным патогномоничным симптомом специфических изменений в почке в этой стадии является положительный результат бактериологического исследования мочи. С прогрессированием патологоанатомических изменений в почке появляется лейкоцитурия при кислой реакции мочи. В 15-20% случаев больные жалуются на острые боли типа почечной колики, возникающие на почве острого нарушения динамики мочевыведения, чаще всего в результате закупорки просвета мочеточника кровяным сгустком либо гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки области устья мочеточника.

Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10-15% случаев и служит, как правило, проявлением язвенного папиллита. Частый симптом туберкулеза почки - дизурия, свидетельствующая о переходе процесса на мочевой пузырь. В последние годы этот симптом встречается реже. Суммарная функция почек при одностороннем заболевании страдает в незначительной степени. В ряде случаев одностороннего туберкулезного пионефроза или выключения одной почки наблюдаются изостенурия, цилиндрурия, умеренная протеинурия, обусловленные токсическим воздействием больной почки на здоровую. Нефрэктомия или удаление пораженных участков почки, как правило, приводит к быстрой нормализации функциональных показателей. Клиническое течение туберкулеза почки зависит от иммунобиологических свойств макроорганизма и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря обильному кровоснабжению этих отделов могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. В зависимости от величины и локализации полостей распада, особенностей их дренажа и кровоснабжения их стенки могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты. В других случаях творожистые массы в полостях распада имбибируются солями извести.

Диагностика

Распознавание начальных («субклинических») форм туберкулеза почки практически возможно лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики специфического поражения почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи больных туберкулезом. За 5-10 дней до посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами. Желательно производить троекратный посев утренней мочи. Туберкулезную микобактерию при отсутствии других клинико-рентгенологических признаков туберкулеза почки следует рассматривать как свидетельство начального туберкулеза почки. Однако большинство больных туберкулезом почки выявляется среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хронической рецидивирующей дизурией и лечащихся от «хронического цистита». В условиях противотуберкулезного учреждения все больные с любыми патологическими изменениями мочеполовых органов подлежат обязательному урологическому обследованию. Важное значение имеет тщательный анамнез: выявление диссеминированного туберкулеза легких, туберкулеза половых органов, туберкулезного мезаденита, бронхоаденита, а также контактов с больными туберкулезом, так как среди этих категорий чаще всего выявляются лица, страдающие туберкулезом мочевой системы.

Обследование больного начинают с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033-0,99 г/л), лейкоцитурия, незначительная эритроцитурия. Иногда большое содержание белка в моче бывает связано с гематурией и распадом эритроцитов. Относительная плотность мочи обычно колеблется в нормальных пределах. Низкая монотонная относительная плотность мочи наблюдается в далеко зашедших случаях двустороннего туберкулеза почек, а также при туберкулезе единственной почки, в поздних стадиях хронической почечной недостаточности. Умеренная цилиндрурия обнаруживается крайне редко и бывает связана с сопутствующим токсическим очаговым нефритом. В последние годы с успехом применяют провокационный туберкулиновый тест - подкожное введение 20 ЕД туберкулина. При туберкулезе почки эта проба приводит к усилению лейкоцитурии, эритроцитурии и изменению ренографической кривой. Наиболее важно исследование мочи на наличие в ней туберкулезных микобактерий. При значительных изменениях в органах мочевой системы возбудитель туберкулеза обнаруживается в мазке из осадка мочи при окрашивании его по Цилю - Нильсену. При отрицательном результате бактериоскопии обычного мазка производят исследование мочи методом флотации, люминесценции.

Важную роль в распознавании почечного туберкулеза играет рентгенологическое исследование. В ряде случаев уже по обзорной рентгенограмме можно установить наличие петрификатов в паренхиме, полностью омелотворенной туберкулезной почки, омелотворенного туберкулезного мочеточника, предстательной железы. Нахождение на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением возможности специфической этиологии процесса в мочевой системе. На основании данных экскреторной урографии представляется возможным окончательно уточнить диагноз, определить стадию заболевания и решить вопрос о характере лечения. Если данные экскреторной, в том числе инфузионной, урографии оказываются недостаточными, больной подвергается хромоцистоскопии с катетеризацией мочеточника, получением мочи из почечной лоханки и ретроградной пиелографией. В редких случаях так называемой выключенной почки, когда на экскреторных урограммах отсутствуют признаки выделения ею рентгеноконтрастного вещества, а катетеризация мочеточника из-за стриктуры или облитерации его не удается, прибегают к почечной ангиографии или чрескожной антеградной пиелоуретерографии. В ряде случаев благодаря этим исследованиям удается выяснить состояние почечной паренхимы и определить план лечения. Из вспомогательных рентгенологических методов исследования необходимо упомянуть нефротомографию и рентгенокинематографию. Диагностика деструктивного туберкулеза почки, как правило, не представляет трудностей. Значительные дифференциально-диагностические затруднения встречаются при начальных проявлениях туберкулеза почки и некоторых его формах, сходных по клинико-рентгенологической картине с хроническим пиелонефритом, лоханочно-почечными рефлюксами, аномалиями строения чашечек, их кистами и дивертикулами, некротическим папиллитом, губчатой почкой. Вопрос о диагнозе в подобных случаях часто решается только динамическим наблюдением за больным и повторными бактериологическими и биологическими пробами. В сомнительных случаях до окончательного уточнения диагноза, для чего требуется иногда длительный срок, рекомендуется применять ex juvantibus противотуберкулезную терапию. Однако она может дать положительный эффект и при упомянутых выше неспецифических заболеваниях почек.

Лечение

В настоящее время контингент больных туберкулезом почек и мочевых путей подразделяется с точки зрения лечения на следующие подгруппы. 1. Больные туберкулезом почек, подлежащие исключительно медикаментозной терапии (недеструктивные формы, туберкулезный папиллит, небольшая одиночная каверна). 2. Больные туберкулезом одной или обеих почек, подлежащие длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют через определенный период консервативного лечения (кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки; различного типа операции пластического восстановления проходимости мочеточника). В эту группу включаются больные ограниченным деструктивным туберкулезом одной или обеих почек с нормальной их суммарной функцией, больные деструктивным туберкулезом почки в сочетании с туберкулезом мочеточника. 3. Больные, заведомо подлежащие органосохраняющим хирургическим вмешательствам - резекции почки (почек), кавернэктомии, кавернотомии, восстановлению проходимости мочеточника. В эту группу включены больные с обызвествленными кавернами (туберкуломы), выключенными кавернами, обширными очагами деструкции почечной паренхимы, расположенными в одном из сегментов почки, стойкими рубцовыми изменениями мочеточника при сохранившейся функции почки. 4. Больные, подлежащие нефрэктомии, нефроуретерэктомии: туберкулезный пионефроз, поликавернозный туберкулез почки, кавернозный туберкулез почки с множественными стриктурами мочеточника, омелотворенная туберкулезная почка). 5. Больные туберкулезом или с посттуберкулезными изменениями мочевых путей, подлежащие пластическим корригирующим операциям: реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистоанастомоз прямой или по Боари, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря.

Применение современных противотуберкулезных препаратов дает возможность успешно оперировать на обеих почках, выполнять хирургическое вмешательство при сочетании туберкулеза почки с туберкулезом других органов. Принципы медикаментозной терапии туберкулеза почек и мочевых путей подобны принципам лечения туберкулеза других локализаций. Продолжительность лечения зависит от стадии и формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезных микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Все формы туберкулеза почек подлежат предварительному антибактериальному лечению в течение 3-6 мес: стрептомицином в сочетании с ПАСК и препаратами гидразида изоникотиновой кислоты. После такой подготовительной терапии представляется возможным выработать дальнейшую лечебную тактику по отношению к данному больному. Если вопрос о показании к удалению почки, как правило, решают в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8-12 мес непрерывного лечения.

Первые 3 мес медикаментозного лечения больные ежедневно получают инъекции стрептомицина в сочетании с двумя другими препаратами. В дальнейшем при наличии видимого клинического эффекта или при выраженной плохой переносимости препаратов переходят на прерывистое введение стрептомицина (через 1 или 2 дня) с ежедневным приемом двух препаратов внутрь. Больные туберкулезом почки в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диагностики и лечения возможных осложнений (стриктура мочеточника, облитерация его устья). При специфических изменениях в мочеточнике лечение противотуберкулезными препаратами сочетают с назначением кортикостероидов, гиалуронидазы на фоне систематического механического расширения просвета мочеточника (бужирование). Одной из важных особенностей лечения больных туберкулезом почки является зависимость дозировки противотуберкулезных препаратов от суммарной функциональной способности почек. При нормальной секреторной и эвакуаторной функциях почек назначают оптимальные суточные дозы препаратов: стрептомицина 15 мг на 1 кг массы тела (до 1 г), ПАСК 0,2 г/кг (до 18 г), изониазида 10 мг/кг (до 1 г), этионамида 15 мг/кг (до 1,5 г), рифадина 10 мг/кг (до 1 г), этамбутола 25 мг/кг (до 1 г). При пониженной суммарной функции почек или наличии у больного единственной почки из-за опасности кумуляции препаратов в организме суточную дозу их снижают наполовину. У таких больных целесообразно проводить прерывистую антибактериальную терапию.

Лечение противотуберкулезными препаратами сочетают, как правило, с комплексной витаминотерапией. Больных, подлежащих продолжительной медикаментозной терапии (до 3 лет), а также оперированных направляют в специальные фтизиоурологические санатории. Санаторный режим и климатотерапия - важные дополнительные терапевтические факторы лечения больных туберкулезом почки и мочевых путей. Противопоказаниями к направлению в специальные урологические санатории являются поздние стадии хронической или острая почечная недостаточность, мочевые свищи, недержание мочи, а также сочетание мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активным проявлением туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза. Последние две группы подлежат направлению в санатории для больных легочными или костно-суставными формами туберкулеза. Критерии излеченности туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных результатах многократных посевов мочи в течение 2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины, отрицательных результатах провокационных туберкулиновых тестов.

Прогноз при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.