Частое урологическое заболевание, составляет 3-4% всех опухолей. Встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет, у мужчин - в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В последние годы частота этого заболевания нарастает.
Этиология и патогенез. Теория химического генеза опухолей мочевого пузыря основана на изучении так называемых профессиональных опухолей мочевого пузыря, которые ни по морфологии, ни по клинической картине не отличаются от «спонтанных». Профессиональные опухоли возникают у работников анилинокрасочной промышленности вследствие контакта с канцерогенными веществами, главным образом бетанафтиламином и бензидином. В настоящее время установлено, что не сами эти вещества, а их конечные метаболиты (типа ортоаминофенолов), выделяющиеся с мочой, оказывают канцерогенное действие на уротелий. Известно также, что в организме здорового человека образуются и выделяются с мочой другие химические вещества типа ортоаминофенолов - метаболиты аминокислоты триптофана (3-гидроксикинуренин и др.), обладающие канцерогенными свойствами. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи, длительность контакта уротелия с канцерогенными факторами. Не случайно опухоли чаще возникают в мочевом пузыре, чем в почечной лоханке и мочеточнике, встречаются преимущественно у пожилых мужчин, т.е. в условиях более вероятного стаза мочи. В последние годы установлена также роль загрязнений внешней среды (дымы, выхлопные газы) и курения в генезе опухолей мочевого пузыря. Вирусная теория происхождения эпителиальных опухолей мочевого пузыря основывается на сходстве их с другими вирусными новообразованиями (бородавки, остроконечные кондиломы), но окончательно еще не доказана. В некоторых случаях причиной возникновения новообразований мочевого пузыря являются язвы его, а в странах Африки и Ближнего Востока - паразитарное заболевание шистосомоз (бильгарциоз).
Классификация. Различают опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. Доброкачественные неэпителиальные опухоли - фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы - в клинической практике встречаются крайне редко. Несколько чаще наблюдаются злокачественные неэпителиальные опухоли - саркомы, обладающие быстрым ростом и способностью давать ранние отдаленные метастазы. Наиболее часты эпителиальные новообразования мочевого пузыря - папиллома и рак. Папиллома - морфологически доброкачественная опухоль, но по клиническому течению потенциально злокачественная, так как по мере своего существования и роста малигнизируется. В настоящее время принята международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM, рекомендованная Международным противораковым союзом (T - первичная опухоль; N - регионарные лимфатические узлы; M - отдаленные метастазы): T1 - опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань, не распространяясь на мышечную. Бимануально прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль; Т2 - опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой. Бимануально прощупывается подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря; Т3 - опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой. Бимануально прощупывается подвижная плотная или бугристая опухоль; Т4 - опухоль прорастает в тазовую клетчатку или соседние органы. При бимануальном исследовании фиксирована к стенке таза либо переходит на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку; Nx - состояние лимфатических узлов до операции оценить невозможно (после гистологического исследования удаленных лимфатических узлов могут быть дополнены Nx-, или Nx+); N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования; M0 - отдаленные метастазы не обнаружены; M1 - имеются метастазы в отдаленных органах.
Симптоматика. Основные симптомы опухолей мочевого пузыря - гематурия и дизурия. Обычно кровь в моче появляется внезапно. Гематурия - наиболее ранний симптом, длится в течение 1-2 сут, часто бывает однократной, но может повториться через определенное время, иногда даже спустя несколько лет. Гематурия может быть тотальной либо терминальной, имеет разную интенсивность. Дизурия появляется в случае присоединения цистита к основному заболеванию, а также при распаде опухоли или значительной инфильтрации ею пузырной стенки. По мере прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и вовлечения в процесс имеющихся в ней нервных окончаний усиливаются боли, главным образом в конце мочеиспускания. Емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается. Наступают частые мучительные тенезмы, странгурия, почти постоянные боли в надлобковой области и промежности. Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление терминального отдела мочеточника, что приводит к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей. Постепенно развиваются гидроуретеронефроз и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в поясничной области, повышением температуры тела. Вовлечение в процесс обоих мочеточников постепенно приводит к хронической почечной недостаточности, уремии, уросепсису. Раковый процесс долго ограничивается поражением стенки мочевого пузыря, и сравнительно поздно в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленных органах встречаются редко.
Диагностика основывается главным образом на результатах цистоскопии. Все остальные методы исследования имеют вспомогательное значение. Пальпаторные данные можно получить при большой плотной опухоли у худого больного, когда она прощупывается над лобком. Инфильтрация опухолью дна мочевого пузыря, тазовой клетчатки и соседних органов может быть определена под наркозом при бимануальном исследовании через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин. Цистоскопия, помимо обнаружения самой опухоли, дает представление о ее локализации, величине, характере, отношении к стенке мочевого пузыря. Папиллома имеет нежные удлиненные ворсинки, свободно флотирующие в полости мочевого пузыря. Часто удается видеть, что ворсинки просвечивают и в центре их расположен кровеносный сосуд. Ножка папилломы имеет различную длину и ширину. Встречаются папилломы с узкой длинной ножкой, а также папилломы на широком основании. Они могут быть одиночными и множественными.
Папиллярная, или ворсинчатая раковая опухоль мочевого пузыря расположена на широком основании и своей формой часто напоминает цветную капусту. Ворсинки опухоли гораздо крупнее и грубее, чем у папилломы. Они имеют более округлую форму, не просвечивают, иногда выделяются в виде гребней. Нередко в центре опухоли можно заметить участки распада, инкрустированные мочевыми солями. Иногда ворсинчатый рак имеет вид мелких цветов сирени или напоминает стелющийся мох. Вокруг основания папиллярного рака слизистая оболочка бывает гиперемированной, отечной, собранной в грубые складки. Изменения слизистой оболочки вокруг опухоли связаны с прорастанием, инфильтрацией стенки мочевого пузыря злокачественным новообразованием. Элементы мелко- и крупнопузырчатого (буллезного) отека свидетельствует о блокаде раковой опухолью лимфатических щелей подслизистого слоя мочевого пузыря. Плотный, или «солидный», рак мочевого пузыря встречается реже папиллярного. При цистоскопии он чаще всего имеет вид крупных бугристых образований, вдающихся в полость мочевого пузыря и покрытых отечной слизистой оболочкой с очагами кровоизлияния. Иногда опухоль имеет вид мясистого образования, на поверхности которого видна густая сеть сосудов.
Ценные сведения могут быть получены при рентгенологическом исследовании, которое следует начинать с экскреторной урографии. Она позволяет судить по состоянию верхних мочевых путей об отношении опухоли к устьям мочеточников. При различной степени инфильтрации интрамуральной части мочеточников наблюдаются разные изменения в верхних мочевых путях: от небольшого нарушения динамики их опорожнения до развития гидроуретеронефроза и даже полного выключения почки на стороне поражения мочевого пузыря. Нисходящая цистограмма обнаруживает дефект наполнения при экзофитном росте опухоли и асимметрию мочевого пузыря при инфильтрирующем эндофитном росте. Контуры мочевого пузыря и более четкое изображение самой опухоли можно получить с помощью осадочной цистографии. Цистография при необходимости может быть дополнена полицистографией (см. Цистография), перицистографией с томографией, а также тазовой венографией и тазовой артериографией. В последние годы для определения степени инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря с успехом применяют эхографию (см. Ультразвуковое сканирование мочеполовых органов). Метастазы в подвздошных и поясничных лимфатических узлах удается выявить с помощью рентгеноконтрастной лимфоаденоангиографии или радиоизотопного лимфосканирования [см. Сканирование (сцинтиграфия) почек и мочеполовых органов]. При дифференциальной диагностике опухолевого процесса с язвой, лейкоплакией, туберкулезом, сифилисом, эндометриозом и другими патологическими процессами в мочевом пузыре важное значение имеет эндовезикальная биопсия, при которой кусочек ткани из мочевого пузыря получают специальными инструментами типа щипчиков, проводимыми через операционный цистоскоп. При несомненном наличии новообразования биопсия имеет весьма относительную ценность, так как взятие кусочка ткани с поверхности опухоли не может решить главного вопроса - о глубине распространенности опухолевого процесса.
Цитологическое исследование мочи приобретает особое значение в тех случаях, когда по какой-то причине цистоскопическое и цистографическое исследование затруднено или невозможно.
Лечение представляет трудную задачу по нескольким причинам. Во-первых, больные поздно обращаются к врачу ввиду довольно длительного бессимптомного периода заболевания; во-вторых, опухоли мочевого пузыря чрезвычайно склонны к рецидивированию; в-третьих, попытка соблюсти основной онкологический принцип лечения - полное удаление пораженного органа (в данном случае мочевого пузыря) - встречает ряд затруднений, связанных не столько с тяжестью оперативного вмешательства, сколько со сложностью проблемы отведения мочи и возможными послеоперационными осложнениями. Основным методом лечения является оперативное вмешательство. При папилломах применяют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря. Если по техническим причинам она не может быть выполнена, осуществляют электроэксцизию папиллом на вскрытом мочевом пузыре. При раке в стадиях T1-3 производят резекцию стенки мочевого пузыря в пределах здоровых тканей, т.е. отступя не менее 2 см от края опухоли. Если опухоль расположена в области устья мочеточника, удаляют соответствующий участок мочевого пузыря с пересадкой одного или обоих мочеточников в оставшуюся его часть (см. Уретероцистоанастомоз). При вовлечении в опухолевый процесс части шейки мочевого пузыря должна быть произведена клиновидная резекция шейки. При изолированном поражении всей или большей части шейки мочевого пузыря удаляют шейку с окружающей клетчаткой, у мужчин вместе с предстательной железой и семенными пузырьками. Края оставшейся верхней части пузыря прошивают длинными шелковыми лигатурами, которые выводят по мочеиспускательному каналу и фиксируют к коже бедра.
Подобная операция может быть произведена при вовлечении в раковый процесс не только шейки, но и треугольника мочевого пузыря. Мочеточники в этом случае предварительно имплантируют в купол мочевого пузыря. При обширном поражении мочевого пузыря раковой опухолью, исключающей возможность резекции органа в пределах здоровых тканей, показана цистэктомия. Резекцию мочевого пузыря и цистэктомию сочетают с удалением подвздошных лимфатических узлов. Иноперабельным больным при мучительных позывах на мочеиспускание, а также глубоком прорастании шейки мочевого пузыря приходится прибегать к паллиативным операциям с целью отведения мочи. Это может быть осуществлено путем эпицистостомии, однако больные с далеко зашедшим опухолевым поражением мочевого пузыря плохо переносят пребывание в нем дренажной трубки. Поэтому для отведения мочи при иноперабельном раке мочевого пузыря предпочтительнее применять двустороннюю нефропиелостомию либо уретерокутанеостомию. Последняя операция более выгодна в связи с удобством последующей смены дренажных трубок и возможностью одновременно произвести перевязку внутренних подвздошных артерий (для уменьшения кровотечения из опухоли и возможного замедления ее роста). В случае сдавления обоих мочеточников раковым инфильтратом только дренирование одной или обеих почек через паренхиму, лоханку или мочеточник может на некоторое время продлить жизнь больного.
Химиотерапия как самостоятельный метод воздействия пока еще не приносит существенного облегчения больным раком мочевого пузыря. Известны лишь отдельные случаи благоприятных результатов при сочетании оперативного вмешательства с назначением спиразидина, циклофосфана или 5-фторурацила. Имеются отдельные наблюдения благоприятного действия блеомицина, а также ТиоТЭФ при введении его в мочевой пузырь по 20-30 мг через день. В последние годы у ряда больных получен положительный эффект от внутрипузырного введения дибунола (ионол). Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения рака мочевого пузыря применяют главным образом при иноперабельных опухолях, чаще с паллиативной целью. Операбельные опухоли подвергаются лучевой терапии только при категорическом отказе больного от операции или противопоказаниях к ней со стороны общего состояния.
В качестве вспомогательного метода при оперативном лечении больных раком мочевого пузыря лучевую терапию применяют: 1) в предоперационном периоде, когда операбельность опухоли сомнительна (T3N0M0, T3N1M0). Если в результате предоперационной лучевой терапии опухоль не переведена в операбельное состояние, целесообразно продлить облучение, превратив его в самостоятельный метод лечения; 2) в послеоперационном периоде, когда нет уверенности в радикальном выполнении резекции мочевого пузыря или цистэктомии. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегамматерапия. Использование в клинической практике последних лет мощных источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые перспективы лучевой терапии больных с опухолями мочевого пузыря. Результаты лечения в настоящее время, к сожалению, нельзя еще считать удовлетворительными. Папилломы и рак мочевого пузыря при органосохраняющих операциях часто рецидивируют. Своевременное удаление мочевого пузыря при отсутствии метастазов и до прорастания опухоли в соседние органы и ткани связано с необходимостью пересадки мочеточников в кишечник или кожу передней брюшной стенки, что сопряжено с тяжелыми осложнениями. Пока еще велик процент осложнений в ближайшие и более поздние сроки после этих операций. Наилучшие результаты у больных раком мочевого пузыря наблюдаются при комбинированном органосохраняющем лечении (резекция пузыря и лучевая терапия в послеоперационном периоде).
Прогноз зависит главным образом от стадии опухоли мочевого пузыря и радикальности проведенного лечения. Весьма важным условием благоприятного исхода после любого метода лечения является систематическое диспансерное наблюдение. В связи с большой склонностью опухолей мочевого пузыря к рецидивам больным необходимо регулярное контрольное цистоскопическое обследование в течение всей жизни: в течение первого года - каждые 3 мес, в следующие 3 года - 2 раза в год, затем - 1 раз в год. Это позволяет своевременно выявлять и ликвидировать рецидивы опухолей мочевого пузыря.
Профилактика сводится к строжайшему врачебному наблюдению за рабочими анилинокрасочной промышленности, своевременному и упорному лечению воспалительных, трофических и паразитарных заболеваний мочевого пузыря, устранению условий для застоя мочи в пузыре. Большое значение имеет разъяснение необходимости немедленного обращения к урологу в случае появления крови в моче.